新生儿卵巢囊肿蒂扭转一例

新生儿卵巢囊肿蒂扭转一例 病例资料 女，27 天，因“胎儿期超声提示腹部包块，生后 27 天”急诊入院，入 院时体温 36.9，呼吸 26 次/min，脉搏 120 次/min，BP74/41mmHg，体 重 4.44Kg，身高 53cm。查体腹部外形稍胀，进食尚可，无呕吐及呼吸 困难，生长发育良好，无外伤及疼痛，腹壁皮肤无潮红，腹壁膨隆，未见 胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹部软，无压痛，右下腹可触及大 小约 10cm*8cm 包块，质中，边界欠清，无压痛，活动度欠佳，肝脾未触 及明显肿大，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常;腹股沟及其他浅表未触及肿大 淋巴结。 血常规白细胞 17.65*109/L，红细胞 3.79*1012/L，血红蛋白 98g/L，血小板数 605*109/L，中性粒细胞比率 48.5。肝功能总胆红素 20.8umol/L，直接胆红素 6.8umol/L，间接胆红素 14.0umol/L，丙氨酸氨 基转移酶 16U/L。天门冬氨酸氨基转移 37U/L，白蛋白 38.6g/L，球蛋白 17.0g/L，钾 5.62mmol/L，钠 137.9mmol/L，C 反应蛋白 2.76mg/L，AFP （甲胎蛋白）4767.73ng/ml，血 HCG（人絨毛膜促性腺激素 1.2mIU/ml。 超声检查腹部巨大囊性包块;腹部 CT 检查右下腹巨大类圆形低密 度肿块，大小约 8.7cm*7.1cm*6.8cm，密度均匀，CT 值 10～12Hu，囊壁 不规则，左侧壁增厚呈弧形，密度增高，CT 值约 40Hu，囊壁与周围肠管 分界不清，增强示病灶强化不明显，当时诊断为右下腹单纯囊肿或囊性畸 胎瘤。 患儿于全麻下行“剖腹探查术”，于右下腹可探及一囊性包块，大小约 9.0*8.0*8.0cm，与盆腔及周围肠管粘连，提出腹腔外，见为巧克力色囊性 包块，来源与左侧附件，跟部与输卵管一端相连并扭转约 540 度，术中诊 断为左侧卵巢囊肿蒂扭转，分离囊肿与肠管间粘连，行左侧扭转卵巢囊 肿输卵管切除术，探查腹腔内脏器，见于回盲部近端约 30cm 回肠有一美 克尔憩室，与脏器未见畸形，并楔形切除美克尔憩室，术程顺利。病理诊 断 （左侧附件）符合卵巢单纯性囊肿并蒂扭转，部分囊壁出血坏死;输卵 管出血坏死。 （回盲部近端）符合憩室改变。 讨论 卵巢囊肿是一种良性肿瘤，可发生于女性各个年龄段。卵巢囊肿蒂扭 转是临床上常见的一种妇科急腹症，多发于育龄期女性，其发生率高达 10，临床症状以下腹部急性疼痛、突发的下腹部包块和腹膜炎为主要表 现。卵巢囊肿早期可能发生月结紊乱或没有临床症状，通常是体检或其他 疾病入院检查时发现的，卵巢囊肿发生在新生儿罕见，此患儿卵巢囊肿巨 大，于胎儿期发现，症状隐匿，因此误诊为单纯囊肿或囊性畸胎瘤。 卵巢囊肿瘤蒂具有蒂段较长和活动度较大的特点，在腹腔内肠管的蠕 动力、妊娠时子宫的推力或体位改变等作用下会发生扭转，扭转低于 360 度为不完全扭转，扭转高于 360 度为完全扭转。卵巢肿瘤的蒂常由骨盆漏 斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管及系膜组成。扭转时， 输卵管的血供障 碍导致输卵管充血水肿以至出血坏死， 输卵管体积增大。正常情况下 CT 图像上不能显示的输卵管，发生扭转会表现为绳索状或不规则实性肿块， 位于附件肿块旁或覆于肿块表面， 连续层面观察一端连结囊肿， 另一端 连结一侧卵巢或一侧子宫角，部分病例子宫因受与子宫角相连的蒂的牵拉 而向扭转侧偏移。同时病理上越接近蒂部的囊壁其受力越大， 产生肿胀 越明显， 囊壁增厚越明显， 即囊壁最厚地方是与扭转蒂部相连的地方， 所以对卵巢囊肿蒂扭转的诊断， 关键是显示扭转的蒂部; 但并非所有扭 转均伴有输卵管扭转。 肿瘤的 CT 改变根据原发肿瘤的类型不同，扭转肿瘤表现有明显差 异，主要有三种不同的主要形态①均匀厚壁囊性肿块，囊壁 3mm，壁 光滑，厚薄均匀，囊腔密度均匀，多见于单纯囊肿的扭转。②不均匀厚壁 囊实性肿块，囊壁厚薄不均匀，厚壁 10mm，常见多发间隔，呈多囊性 改变，各囊腔内密度可不一致，可伴有实性壁结节或肿块，以囊腺瘤或畸 胎瘤伴蒂扭转多见。③实性肿块，边界多清楚，光整，常见于纤维瘤等实 性肿瘤扭转。肿瘤密度扭转早期静脉血供受阻，肿瘤充血水肿，肿瘤实 性部分及囊壁明显增厚，密度减低。当进一步发生动脉血供梗塞，发生出 血性梗死时，肿瘤因弥漫性出血而表现为密度增高，一般认为 CT 值 50HU 表示已发生出血性梗死。强化程度早期病灶可以轻度到中度强 化，晚期发生动脉血供梗塞时无明显强化。 本组病例特点①患者为新生儿，胎儿期发现腹腔占位;②单侧发 病，右下腹发现囊性病变;③病变位于腹腔，周围肠管受压改变;④CT 可见 囊性肿块，囊壁弧形高密度影，未见绳索状征象，与子宫未见明显相 连;⑤化验白细胞异常;⑥外观右下腹可触及大小约 10cm*8cm 包块， 质中，边界欠清，无压痛，活动度欠佳;⑦病理 （左侧附件）符合卵巢单 纯性囊肿并蒂扭转，部分囊壁出血坏死;输卵管出血坏死;⑧腹部彩超腹部 巨大囊性包块，未提示有蒂扭转。查阅国内外相关文献，卵巢囊肿蒂扭转 大多发生于育龄女性，新生儿报道少见，如认识不足易漏诊或误诊。 临床上卵巢囊肿蒂扭转的治疗，以尽快纠正扭转、剥离囊肿、保留患 者卵巢完整为原则，新生儿卵巢囊肿蒂扭转发生率极低，容易误诊为单纯 囊肿或囊性畸胎瘤，卵巢囊肿蒂扭转的诊断不及时或误诊，会引起卵巢囊 肿蒂扭转病情的加重和扭转时间的延长，导致卵巢坏死，并继发腹膜炎， 将患者的卵巢切除，会对患者的生育功能和内分泌功能造成严重的影响， 此例患儿就因输卵管出血坏死而切除了左侧附件;螺旋 CT 与多平面重建技 术检查虽然不是临床对卵巢囊肿蒂扭转的首选检查方法（超声为首选） ， 但其对囊肿扭转蒂部的显示清晰，可以对病变部位可以更直观显示，结合 临床症状进行诊断，可以提高诊断率，减少误诊及漏诊率。