新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治

精品文档 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 缺氧缺血性脑病hypoxic ischemicencephalopathy， HIE是指各种围生期窒息引起的部 分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损 伤。 早产儿发生率明显高于足月儿但由于足月儿在活产新生儿 中占绝大多数，故以足月儿多见。 HIE 是引起新生儿急性死亡 和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 [ [临床表现临床表现] ] 根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程 及预后等，临床上分为轻、中、重度。 表表 1 HIE1 HIE 临床分度临床分度 分度 意识 肌张力 轻度 过度兴奋 正常 中度 嗜睡、迟钝 减低 减弱 减弱 常有 无或轻 昏迷 松软或间歇性伸 肌张力增加 消失 消失 多见，频繁发作 常有 不对称或扩大、 瞳孔改变 前囟张力 . 重度 原始反射拥 稍活跃 抱反射 吸吮反射 惊厥 正常 无 中枢性呼吸 无 衰竭 无 正常 无或缩小 光反应消失 正常或稍饱满饱满、紧张 精品文档 兴奋症状在 24 小 时 内 最 明 病程及预后 显， 3 天内逐渐 消失，预后好 病死率高， 多在 1 症状大多在 1 周 周内死亡，存活 末消失， 10 天后 者症状可持续数 仍不消失者可 周，后遗症可能 能有后遗症 性较大 急性损伤、 病变在两侧大脑半球者， 症状常发生在生后 24h 内，其中 50％～70％可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常 见的表现形式为轻微发作型或多灶性阵挛型， 同时有前囟隆起 等脑水肿症状体征。病变在脑干、丘脑者，可出现中枢性呼吸 衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，常在24 72h 病情恶化或死亡。部分患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损 伤，出生时 Apagar 评分可正常，多脏器受损不明显，但生后 数周或数月逐渐出现神经系统受损症状。 [ [诊断要点诊断要点] ] 1. 有围生期缺氧病史，如母亲有高血压、妊高症、胎儿宫内 胎动增强、 胎心增快或减慢、 羊水被污染。 出生后有窒息。 2. 有神经系统的症状体征。 3. 血清肌酸磷酸激酶同工酶creatinekinase，CPKBB 正常 值10U／L，脑组织受损时升高。 4. 神经元特异性烯醇化酶neuronspecificenolase，NSE 正 常值7。98～10．64kPa60-80mmHg、PaC02 和 pH 在 正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械 通气、NO 吸人，但应避免 Pa02 过高或 PaC02 过低；②维 持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免 脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多 巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值4．165．55mmol／L， 75～100mg／d1，以保持神经细胞代谢所需能源。 2.控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量 20mg／kg，于 15～30 分钟静脉滴人， 若不能控制惊厥， 1 小时后可加 10mg／kg。 12～24 小时后给维持量，每日 35mg／kg。肝功能不良 者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0．1 0．3mg／kg 静脉滴注；或加用水合氯醛 50mg／kg。 3.治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础， 每日液体总量不超过 60～80ml／kg。颅内压增高时，首选 利尿剂呋塞米，每次 lmg／kg，静注；严重者可用 20％甘 露醇，每次 0．25-0．5g／kg，静注，每 4～6 小时 1 次， 连用 3～5 天。一般不主张使用糖皮质激素。 4.其他 如亚低温、 硫酸镁和神经营养因子等治疗的疗效尚 待进一步证实。 . 精品文档 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 新生儿颅内出血intracranial haemorrhage Of the newborn是新生儿期最严重的脑损伤， 早产儿多见， 病死率高， 存活者常留有神经系统后遗症。 [ [临床表现临床表现] ] 主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血 者可在短期内死亡。常见的症状与体征有①神志改变激惹、 嗜睡或昏迷；②呼吸改变增快或减慢，不规则或暂停；③颅 内压力增高前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖 叫；④眼征凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔 对光反应消失；⑥肌张力增高、减弱或消失；⑦其他不明 原因的苍白、贫血和黄疸。 1．脑室周围脑室内出血periventricularintraventricular haemorrhage， PVHIVH是新生儿颅内出血中常见的一种 类型。主要见于胎龄小于 32 周、体重低于 1500g 是早产儿， 其发病率可达 40％～50％，胎龄愈小发病率愈高，是引起早 产儿死亡的主要原因之一。2％～3％足月儿也可发生 PVH IVH 出血，其中 50％～60％出血来自室管膜下 GM，其余则 源于脉络丛。根据头颅影像学检查分为4 级I 级室管膜下 出血；II 级脑室内出血但无脑室扩大；III 级脑室内出血 伴脑室扩大；IV 级脑室内出血伴脑实质出血。出血发生的 时间 50％在出生后第一天，90％发生在出生后 72 小时内， 仅少数发病会更晚。I 级～II 级出血绝大部分存活；Ⅲ级～IV 级出血者 50％以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗 症。 2．原发性蛛网膜下腔出血 primary subarachoid haemorrhage， . 精品文档 SAH 出血原发部位在蛛网膜下腔内， 不包括硬膜下、 脑室内 或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。此种出血类型在新 生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH 与缺氧、酸中毒、产伤 有关。由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而 非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。 部分典型病例表现为生后第 2 天抽搐， 但发作间歇表现正常； 极少数病例大量出血常于短期内死亡。主要的后遗症为交通 性或阻塞性脑积水。 3．脑实质出血intraparenchymal haemorrhage，IPH 多因小静脉 栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在 脑 干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前 囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。 由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、 上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血 部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊 肿porencephaliccysts。 4．硬膜下出血subduralhemorrhage，SDH 是产伤性颅内出血最 常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术提高， 其发生率已明显下降。出血量少者可无症状；出血明显者一般 在出生 24 小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严 重的天幕、 大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可在出生后数小时 内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬 脑膜下积液。 5．小脑出血eerebellarhemorrhage，CH 包括原发性小脑出血， 脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑， 静脉出血性梗死，及产 伤