2020年NICE新生儿肠外营养指引解

20202020 年年 NICENICE新生儿肠外营养指南解读新生儿肠外营养指南解读 肠外营养广泛应用于新生儿领域， 新生儿营养不足会对其健康和 生长发育造成短期和长期影响。英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于 2020 年 2 月在现有证据的基础上制定了新生儿肠外营养指南（以下 简称 NICE 指南） ，为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建 议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE 相关领域的专家讨 论得出共识。 本文就该指南的主要内容进行介绍， 同时与 2013 版 中 国新生儿营养支持临床应用指南 （以下简称国内指南）进行对比， 旨在为临床提供参考。 一、新生儿肠外营养适应证及时机 （一）适应证 推荐意见 （1）胎龄4 d 直 接予 75120 kcal（/ kgd）维持； （2）联合肠内营养随肠内营养 能量的增加，肠外营养能量逐渐减少； （3）危重症或术后足月儿建 议给予起始范围较低的肠外营养能量，请参考本节（1）①，并逐步 增加至预期的维持量。 推荐说明新生儿在生命早期需有代谢性适应， 能量供给需逐渐 增加，而生后4 d 以上的新生儿已经早期代谢适应，可直接使用维持 量。由于足月儿能量储备比早产儿更充足， 重症或术后足月儿可开始 给予较低范围的能量。有研究表明，接受高能量摄入的新生儿有更高 的氮平衡，但也存在更高的氮潴留风险，此外，与接受低能量摄入的 新生儿相比，高能量摄入者身长、体重增加更快，而两者头围、死亡 率无明显差异。 国内外对比与推荐 国内指南对早产儿及足月儿肠外营养能量推 荐进行了区分，分别为80100、7090 kcal/（kgd） ，但未对不同日 龄肠外营养能量进行推荐。NICE 指南推荐的能量范围更大，最大值 较国内指南更高， 建议临床结合患儿病情及可承受的能量范围进行补 充，特别在使用高能量肠外营养时应权衡利弊。 五、肠外营养液的组成 （一）葡萄糖 推荐意见 （1）日龄≤4 d 起始范围 69 g（/ kgd） ，逐渐增加 至 916 g（/ kgd）维持； （2）日龄4 d 直接予 916 g（/ kgd） 维持。 推荐说明关于肠外营养葡萄糖配比的相关证据有限。 仅一项随 机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，高糖摄入 患儿碳水化合物利用率高于低糖摄入患儿。 国内外对比与推荐国内指南推荐的葡萄糖开始剂量为 48 mg （/ kgmin） ，按照12 mg（/ kgmin）增加，最大不超过1114 mg （/ kgmin） ，较 NICE 指南推荐剂量稍高，未对日龄进行区分。目 前关于肠外营养葡萄糖配比的研究证据有限， 建议结合患儿血糖及肠 内营养情况进行个体化调整。 （二）氨基酸 推荐意见 （1）早产儿日龄≤4 d 起始范围 1.52 g（/ kgd） ， 逐渐增加至 34 g（/ kgd）维持；日龄4 d 直接予 34 g（/ kgd） 维持。 （2）足月儿日龄≤4 d 起始范围 12 g（/ kgd） ，逐渐增加 至 2.53 g（/ kgd）维持；日龄4 d 直接予 2.53 g（/ kgd）维持。 推荐说明早产儿氨基酸起始剂量低于1.5 g（/ kgd）可能导 致负氮平衡。有证据表明，氨基酸起始剂量高于2 g（/ kgd）者比 低于 2 g（/ kgd）者生长更好，但此益处在起始剂量3 g（/ kgd） 时并不持续增加。 氨基酸最大摄入剂量≥3 g （/ kg d） 比4 d 直接予 34 g（/ kgd）维持。 （2）对有肠外营养相关肝病的新生儿，可给予复 合脂肪乳剂而非纯大豆脂肪乳剂。 推荐说明研究显示，使用脂质的患儿死亡率、低血糖发生率明 显降低，但坏死性小肠结肠炎（necrotizing enter colitis ，NEC）及早 产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）发生风险升高，专 家委员会认为使用脂质的利大于弊，故予推荐。一项 RCT 显示，脂 质从低剂量开始缓慢增加至目标剂量可降低早产儿 ROP 及高甘油三 酯血症风险。目前脂质使用剂量仍存在争议，有研究显示，使用 高剂量脂质较低剂量脂质可相对减少早产儿ROP和NEC的发生 率。故缓慢增加脂质剂量对患儿有益。 含有鱼油的脂质乳剂比纯大豆 脂质乳剂能更好地解决新生儿肠外营养相关肝病或胆汁淤积， 但使用 纯鱼油存在必需脂肪酸缺乏风险。 国内外对比与推荐国内指南中脂 质上限为 3 g（/ kgd） ，较 NICE 指南中脂质上限低。此外，国内提 出中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂， 但未对脂质增加速度和鱼油脂 肪乳进行推荐。在临床实践中可结合国内指南及NICE 指南进行，使 用较高剂量脂肪乳时应注意监测患儿甘油三酯水平。 （四）热氮比及脂质占比 推荐意见（1）非氮能量脂质在肠外营养液中能量占比为 2540； （2）热氮比125187.5 kcal∶1 g； （3）在改变新生儿肠 外营养量时，应保持热氮比与脂质占比。 推荐说明 脂质占比的推荐旨在提供足够的脂质能量以优化生长， 提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，并将高血糖风险降至最低。一项 RCT 对 3 组不同能量占比的脂质摄入（18、29及 40）结果进行 对比， 脂质摄入 40不仅能促进生长， 而且未增加高甘油三酯血症风 险。 因此专家委员会提出将脂质能量摄入占40定义为上限， 为了预 防高血糖的风险， 将脂质能量占 25定义为下限。 过低的热氮比 （125 kcal∶1 g）会导致氨基酸氧化和尿素氮升高。 而过高的热氮比（187.5 kcal∶1 g）可能导致体内多余脂肪沉积，这可能与成年期患代谢性疾 病相关。 国内外对比与推荐 NICE 指南推荐的热氮比范围（ 125187.5 kcal∶1 g）较国内指南推荐的范围（100200 kcal∶1 g）更窄，并推 荐了脂质能量占比（2540） ，将实际配比简便化，更方便临床使 用。 （五）微量元素 推荐意见最好在开始肠外营养后尽早补充。 推荐说明所有意见均为专家讨论意见， 期待更多研究提供相关 证据。 国内外对比与推荐 国内指南对于早产儿及足月儿多种微量元素 （8 种）用量进行了详细推荐，但未提及开始使用时间。NICE 指南 未推荐明确剂量。故推荐结合国内外指南实施。 1.铁 推荐意见 （1）日龄28 d 且接受肠外营养的新生儿无需静脉补 充铁剂； （2）日龄≥28 d 接受肠外营养的早产儿需监测铁的情况，必 要时进行补充。 推荐说明新生儿静脉补充铁剂证据有限。 目前尚无补铁利弊的 证据，而且早产儿可能因为输血导致铁含量难以预测。 国内外对比与推荐 国内外指南对于肠外营养液是否补充铁剂有 较大差异。国内指南推荐肠外营养液中补充铁剂，剂量为早产儿200 μg（/ kgd） ，足月儿 50100 μg（/ kgd