新生儿-入院病人风险评估表

昌平区医院 新生儿住院病人风险评估表 科室床号 住院号 一 般 资 料 基 本 情 况 评 估 风 险 因 素 评 估 其 它 姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入 病史采集、体检□经管医师□值班医师□进修医师 联络人与患者关系态度□关心 □不关心□过于关心□无人照顾第次入院 病情简介 呼吸□正常 □呼吸急促 □呼吸困难 □吸氧 □气切插管 其他 哭声□有力□微弱□无 肤色□红润□周围性紫绀□中心性紫绀 □苍白□黄疸□皮疹 其他 肌张力□正常□高 □弱 反应□正常□差新生儿反射□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□ 其它 .体格检查T P R 头围 体重 阳性体征□无□有 重要的辅助检查□无□有 特殊的阴性体征□无□有 生产史□平产□剖宫产 □宫内窒息 □生后窒息其他 母孕期疾病□妊高症□贫血 □糖尿病 其他家族史□父母近亲□遗传病 □传染 病 其他 其他□无□有 不良后果及预后 患者及家属注意事项 诊疗计划 评估等级 □ 一般□ 病重 □ 病危处置结果□ 收治□ 转院 护理等级 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名科主任签名 住院病人再评估表住院病人再评估表 科室床号 姓名性别年龄住院号 病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例□否□是原因 患者目前情况 意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 .体格检查T P RBP 体重 阳性体征□无□有 重要的辅助检查□无□有 特殊的阴性体征□无□有 观察病情□及时□不及时原因 危急值处理□及时□不及时原因 调整治疗方案□正确□不正确理由 上级医师查看病人□及时□不及时原因 执行医嘱□及时□不及时原因 输血□及时□不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流□及时□不及时原因 病情危重或发生变化，医患沟通□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通□其它 对心理不稳定患者进行心理干预□是□否原因 会诊□否□是会诊科室（□院内、□院外） 转科□否□是□转科、□转院 评估等级 □ 一般□ 病重 □ 病危 护理等级 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理 评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间 出 院 前 评 估 出院时患者情况 意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 .体格检查T P RBP 体重 阳性体征□无□有 重要的辅助检查□无□有 特殊的阴性体征□无□有 出入院诊断□符合□不符合 出院时疗效判断□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代□是□否原因 评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间 新生儿复苏操作流程考核表新生儿复苏操作流程考核表 姓名日期操作时间得分 项目 适应症 目的 评估 准备 内容要求 用于新生儿窒息复苏 建立新生儿的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸、促进 脑功能的恢复。 室温 2426℃是否需要复苏 标准分 5 5 5 得分 护士专业、沉着稳重、动作迅速。5 用物吸引器和管、气曩面罩、气管插管器材（喉镜、气管导管）注射器（1ml、5ml、 10ml）听诊器、毛巾、剪刀、酒精棉球、胃管、复温台等。 药物肾上腺素 110000、生理盐水等 体位置于复苏体位. 大约 耗时 实 施 评价 操作步骤 1、评估环境 2、判断分析 3、摆放体位 4、开放气道 5、评价 要点说明 观察环境室温是否符合，复温台是否预热。 足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗（否→ 抢救） （是→常规护理） 新生儿置于“鼻吸气”位 清理呼吸道擦干全身，给予刺激。 评价呼吸、心率、肤色。 1 .呼吸正常、心率﹥100 次/分，但紫绀→氧、持续紫绀→正压○ 人工呼吸→心率﹥100 次/分肤色红润→复苏后护理。 2 .呼吸暂停或心率﹤100次/分→正压人工呼吸→心率﹥100 次/○ 分肤色红润→复苏后护理。 3 .正压人工呼吸方法正确、频率40-60 次/分。○ 1 .心率﹤60 次/分→正压人工呼吸同时进行胸外心脏按压（节○ 律每分钟大约 120 个动作即 90 次按压 30 次呼吸、深度为 胸廓前后径的 1/3，位置为剑突与两乳头连线之间） 2 .判断心率﹥60 次/分继续给予正压通气。心率仍﹤60 次/分○ 使用药物并检查步骤的有效性。 5 5 5 5 5 10 30 秒 6、人工呼吸 30 秒 7、胸外心脏 按压 30 秒 10 8、熟练掌握气管插管的指征、方法。 9、熟练掌握脐静脉穿刺 10、药物的使 用 11、失败 12、问答题 1 .肾上腺素规格 110000、方法脐静脉1100000.1○ 0.3ml/kg、快速推入， 35 分钟可重复给。气管0.31ml/kg 快速给一次 1 .检查步骤的有效性、○ 2 .考虑其他原因○ 5 5 5 5 10 5 何时插胃管插管深度如何处理中心性和外周性紫绀 新生儿窒息复苏的指征胎粪吸引的指征 1.应急反应良好，判断准确。 2.操作熟练准确，正压通气方法准确，动作稳、准、节律准确有效。 3.按压位置正确，用力适当、频率符合要求。 4.30 秒评估一次、方法正确。 织金县妇幼保健院织金县妇幼保健院 “新生儿窒息复苏术”操作规程“新生儿窒息复苏术”操作规程 科室科室队员术者姓名队员术者姓名助手姓名助手姓名监考人得分监考人得分 程序程序满分满分项目项目 准备用物及检查抢救设备 （保暖、 吸引、 插管、 给氧设备、药物、其他）要求检查复苏囊、喉 镜）准备不完整酌情扣分 主手 4 个评价新生儿状况的问题 （足月羊水 清亮有呼吸或哭声吗 肌张力好不好） 评委答早产、孕 34 周、2.5KG 羊水有胎粪污染，决定有无气管插管吸引指征 （气管插管吸引胎粪，不超过 3-5 秒，要求手 法正确） 保持体温（置于预热的辐射台） 摆好头位。 （鼻吸气位 擦干，拿开湿毛巾 给予刺激（弹足底或按摩背部 2 次，选择其中 一种）重新摆好体位 主手指挥评估 助手检查并报告心率、 呼吸 （心 率 6 秒 8 次 呼吸喘息样呼吸） 立即正压人工呼吸，给予30-40氧浓度复苏 （拔掉储氧袋） 需要正压人工呼吸时， 助手连接血氧饱和度仪， 先连接右手手腕再连接脉氧仪，步骤、部位错 误扣分 正压人工呼吸操作正确（40－60 次/min）动作 不规范酌情扣分，要求手、面罩放置正确，按 压无漏气 扣分理由扣分理由得分得分 8 1、 10 分 2 4 2 2、 14 分 2 2 2 2 2 2 3、 22 分 10 2正压通气 5-10 次检查有无胸廓运动、心率改善 心率无改善且胸廓无运动时实施正确操作 MRSOPA （调整面罩，重新摆正体位，吸引口鼻，轻微 张口，逐渐增加压力，气管插管或喉罩气道） 4 2 30