2020年医院运行病历质量检查表

作者空青山 作品编号89964445889663Gd53022257782215002 时间2020.12.13 医院运行病历质量检查表医院运行病历质量检查表 被检查科室病区检查时间检查人得分 病历 1 存在问题扣分 病历 2 存在问题扣分 住院号 入院时间 入院 记录 （3 分） 是否在患者入院后 24 小时内完成 辅助检查、初步诊断 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 首次病程记录是否在 8 小时内完成 病 程 记 录 （10 分） 上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天病程记录， 重危病人每 天记录，一般病人至少 1 次/35 天） 是否书写主治医师查房记录（≥2 次/周） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1 次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 项目检 查 内 容 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后 24h 内完成 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h 内完成 住院超过 1 月者是否有阶段小结 抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救医务人 员及职称 病程记录是否按要求及时打印，医师签名 有无术前小结 有无术前讨论记录（中等及以上手术） 手术记录是否在术后 24 小时内完成并术者签字 手术类 病历 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分 值，在备注栏中记录） 手术类有无手术知情同意书 知 情 同 意 书 （5 分） 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓 等）知情同意书。 患者或家属及医师签名是否齐全 医嘱类 （5 分） 申请 单及 化验 单质 量 （5 分） 书 写 医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 患者一般项目是否齐全 对患者病史、体征描述是否缺重要项目 对患者拟检查部位是否填写清楚无误 是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴 粘贴的化验单是否有结果标示 有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名 有无错别字 手术类有无麻醉知情同意书 （不扣被检查科室分值， 在备注栏中记录） 问 题 （2 分） 备 注 有无病历记录内容前后不一致 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误 作者空青山 作品编号89964445889663Gd53022257782215002 时间2020.12.13