涂阴肺结核病人诊断要点、程序、职责及治疗方案

一、涂阴病人诊断要点一、涂阴病人诊断要点 1、所有患者必须进行三份痰涂片检查，确认痰涂片阴 性后进入涂阴肺结核诊断定诊程序； 2、胸片显示有与活动性肺结核相符病变时，该患者的 胸片由诊断技术小组共同讨论定诊； 3、涂阴肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，必 须由诊断技术小组确诊； 4、对疑似非结核性肺部炎症的病人可试行抗炎治疗， 2-3 周后复查胸片及再次作痰涂片检查，如果痰检为阳性则 按涂阳病人治疗管理；如果痰检仍为阴性，且病变无明显改 变，可由诊断小组再行定诊； 5、结合病史、临床症状和体征以及胸片特点，不能排 除活动性肺结核者，经诊断技术小组讨论同意，可进行诊断 性抗结核治疗 1 到 2 个月，同时继续除外其它疾病，然后进 行 X 线、痰菌及其它必要的检查，最后由诊断技术小组讨论 确定； 6、县级诊断技术小组难以确诊的病例，建议病人到相 关医院进一步检查诊断。 二、肺结核患者发现、接诊和诊断程序二、肺结核患者发现、接诊和诊断程序 1.问诊 对初诊患者应详细询问其是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续 时间，既往史（结核病史、抗结核治疗史、肝肾病史、药物 过敏史、粉尘接触史与肺结核患者密切接触史等），是否已 在其他地区登记和治疗等内容。对推荐或转诊来的患者要询 问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单。 对已在其他地区登记和治疗的患者，要查阅本单位是否收到 该患者的转入信息，若无转入信息，则要通过电话等方式与 首次登记治疗单位联系，获取该患者的既往治疗信息。 2.填写“初诊患者登记本” 凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者）都要在“初 诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由结核病门诊 接诊人员填写。 3.痰标本要求 医生或痰检人员应告诉初诊患者留取合格痰标本的方 法，保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的 痰。 4.痰分枝杆菌培养 临床表现或胸部 X 线检查怀疑肺结核，但直接痰涂片检 查结果为阴性的患者，可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明 确诊断。 5.胸部影像学检查 1对肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。 2、由医疗单位转诊者，如有 2 周以内胸片，可借阅其 胸片，不需再拍胸片检查。 3、成年人拍胸部正位片一张。 4、0～14 岁儿童肺结核可疑症状者、结核菌素试验强阳 性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一 张。 6.结核菌素试验 0～14 岁儿童肺结核可疑症状者、与涂阳肺结核患者密 切接触的 0～14 岁儿童、或需与其他疾病鉴别诊断的患者要 对其进行结核菌素试验。 7.已确诊的活动性肺结核患者的检查 1）、治疗前检查除痰涂片及胸部 X 线等检查外，已确 诊的活动性肺结核患者还需进行血常规、尿常规、肝功能、 心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。 （2）、治疗期间及治疗结束时检查 初治肺结核患者于 2、5、6 月末，复治涂阳肺结核患 者于 2、5、8 月末要对其进行痰涂片随访检查。 治疗强化期每个月末及在治疗过程中出现恶心、呕吐、 厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反应时，应进行 肝功能等相应检查。 治疗 1 月末查血常规、尿常规、心电图等各 1 次，观察 不良反应； 治疗结束进行 X 线胸片检查以帮助判定治疗效果。 8、0～14 岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者） 检查为避免对儿童造成不必要的放射伤害，对于 0～14 岁儿 童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）做结核诊断相关检 查时，影像学检查不应作为首选。检查程序如下 （1）、结核菌检查年长能配合的儿童，留取三份痰标本， 进行痰涂片显微镜检查；对于不能配合的幼儿，有条件的单 位可考虑用咽拭子、胃液等方式获取标本，进行涂片检查； 痰涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展结核 分枝杆菌培养，进一步明确诊断。 （2）、结核菌素试验所有 0～14 岁儿童肺结核可疑症状 者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。 （3）、影像学检查痰涂片检查阳性或结核菌素试验强 阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片 一张；痰涂片检查阴性或未做痰涂片检查、结核菌素试验一 般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感 染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常 加拍侧位片一张。 三、结核病门诊医师工作职责三、结核病门诊医师工作职责 一、实行首诊医生负责制，落实结核病患者和疑似患 者的发现、登记、报告、治疗、转诊等工作职责。 二、做好结核病患者及其相关项目的登记凡来本门 诊就诊的患者无论最终是否诊断结核病都必须填写初诊患 者登记本。确诊纳入管理的患者在结核病患者登记本 登记，涂阳肺结核患者密接人员需进行筛查并在密接者登记 本上登记。 三、对有可疑肺结核症状者（咳嗽、咳痰≥ 2 周或有咯 血或血痰者）进行免费痰涂片及胸部 X 光片检查。 四、涂阴肺结核患者的诊断必须由医院涂阴诊断小组 会诊后确诊。涂阴诊断小组仍不能确诊的应转到上一级传染 病医院进行确诊。 五、肺结核患者一经确诊，就要及时纳入管理，给予免 费治疗并建立结核病患者病案，按时记录患者诊疗情况，为 患者建立联系手册，告知患者相关政策及就诊、服药注意事 项。 六、根据要求对初治活动性肺结核患者和复治涂阳肺结 核患者落 实免费化学治疗。免费治疗药物是中国结核病防治规划实 施工作指南化疗方案中规定的抗结核药物。 七、肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症 肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及 抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可采取住院治 疗。患者出院后应返回本门诊继续实施严格的治疗管理，直 至疗程结束。 四、初治涂阴肺结核治疗方案四、初治涂阴肺结核治疗方案 每日用药方案是固定剂量复合制剂（FDC-2HRZE/4HR） ①强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服， 2 个月。 ②巩固期异烟肼、利福平，顿服，简写为 2HRZ/4HR。 间歇用药方案是板式组合药2H3R3Z3E3/4H3R3 ①强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每 周 3 次，2 个月。 ②巩固期异烟肼、利福平，隔日一次或每周 3 次，4 个月。如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳 性，均为初治失败。