检验科管理和持续改进记录文稿

四棉临床检验管理与持续改进四棉临床检验管理与持续改进 时间地点负责人 质控人员 一、 检验质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验 1、 设置、 布局、 设备设施符合 医疗机构临床实验室管理办法 ； 合作单位服务协议； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1 次/季度） ； 三年开展的检验新项目一览表 4.15.1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查 表（2 次/年） ； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、 急诊项目报告时间对外公示 （急性心肌标志物、 凝血和感染） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 5、检验项目、设备、试剂管理三证齐全；分子诊断项目（外 送） ；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 6、新项目审批及实施流程步骤；新项目实施后的跟踪，听取 临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记 录 1、 实验室安全管理制度和流程 、科主任负责、记录、培训； 实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉 污染； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、实验 室工作人员健康档案 ； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、传染病职业暴露应急预案 培训演练；标本溢洒处理流程 消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、微生物菌种、 毒株的管理规定与流程 专人负责、 应急预案、 记录； 化学危险品的管理制度 化学危险品清单和安全数据表储 存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动， 解释检查解释检查 结果结果4.15.34.15.3 1、生化室≥80的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、 科主任资质（副高以上） 、 实验室上岗、轮岗、定期培训及考核 、检 验全程质量控制授权及动态管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、检验报告时限（ＴＡＴ） 临检常规项目≤30分钟；生化、免疫 常规项目≤1个工作日； 微生物常规项目≤4个工作日； 时限符合率≥90； 检验结果报告时间定期评估 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、 检验报告双签字制度及审核复检制度及记录； 检验报 告单书写制度书写规范、统一，检查内容格式、检验项目名称中英 文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、 结果报告时间、双签名等 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、 实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录； 检验与 临床的科间协调会议制度每年1-2次 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （五） 试剂与校准品管理 试剂与校准品管理制度 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 六 检验质量与安全管理小组质量与安全管理小组 1、 检验质量与安全管理小组名册及组织结构图 2、 检验质量与安全管理工作计划并组织实施（工作记录、佐 证材料） 3、 检验质量与安全监控指标 、定期量化评估 4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表 格等 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 七 标本采集运输指南 标本接收、拒收标准与流程及记录；标本 全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （八）室内质控室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控 报告负责人签字、 质控重点项目流程和记录及评价 1、 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程 2、 血涂片评价和分类计数的质量控制流程 3、 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 4、 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 5、 采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 九 参加室间质评或能力验证活动室间质评记录、室间质评项目 一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内 质控，并参加室间质评； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十一）实验室信息管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 十二 新技术准入制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十三）专项督查 1、患者知情同意与告知、 医患沟通、 隐私保护、 私密沟通场所 （★） （★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、危急值（★）（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、不良事件（★）（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、培训 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十四）补充项目 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 三、其它 1、急救设施、设备、药品管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、人员配备与培养 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、病人投诉及医疗纠纷 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、 投诉等）