妇产科医疗质量标准

武汉维纳斯博爱医院妇科武汉维纳斯博爱医院妇科 医疗质量年度评价与考核标准医疗质量年度评价与考核标准 （（月份月份 填报日期填报日期年年月月日日 评价指标评价指标 一、科室管理（一、科室管理（5050 分分 1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法 规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当 月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的 ,当月 质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分. 6、护士与床位比例符合医院规定的要求.不符合护理部规定要求的酌情扣分. 7、在一切医疗行为中无收受红包.凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者,当月质控考评零分. 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善， 酌情扣分. 工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。 心制度内容包括首诊负责制，三级医师查房 制度， 分级护理制度,疑难病例讨论制度， 死亡 病例讨论制度，会诊制度,危重病人抢救制度， 手术分级制度，术前讨论制度,处方管理制度， 查对制度,病历书写基本规范与管理制度，转 科、 转院制度， 临床用血审核制度,医疗技术准 入制度,交接班制度， 医患沟通制度， 医疗责任 追究制度等. 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师相关制度者,酌情扣分。 法 、 中华人民共和国传染病防治法 、 医疗 事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共 卫生事件应急条例、 医疗废物管理条例、 护士条例 ，以及抗菌药物临床应用指导 原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理 办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例 、 医 院感染管理办法 。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 护理规范和常规。规范和常规的，酌情扣分。 评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值 5050 一一 票票 否否 定定 或或 倒倒 扣扣 分分 （（ 做做 到到 打打 √，√， 做做 不不 到到 打打 评分评分 2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。 8 4 3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室突 发事件应急预案 医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务. 5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。 7 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相应预案不得分。 助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 6 4 6、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先. 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评. 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。 2、 科主任/学科带头人在本专业区级以上含区 级学术组织任委员以上职务。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定, 1 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分. 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 3 4 4 5 5 二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100100 分）分） 1、依据工作量及未按规定执行者不得分， 不服从门诊部安 100100 5 需求，合理安排专 业技术人员， 提高 门诊确诊能力 ,保 证门诊诊疗质量。 2、门诊医疗文书 书写规范。 3、严格执行传染 病预检分诊和报 告制度，符合医院 感染控制要求. 4、门诊手术管理 规范 服从门诊部统一安排。排者视其情节轻重,酌情扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，发现不按时出诊，套排，顶替者不得分. 不套排， 不随意停诊， 不随意顶替,更不允许进 修生、培训生、实习生单独上门诊. 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制.未严格执行者视其情况酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理无监督措施不得分， 监督措施不到位者视 用药”有具体的监督措施。情况酌情扣分. 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方无相应预案及措施不得分。 案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备） 。 6、主治以上职称门诊所占比例≥60。未达比例者不得分。 7、 在病人外出检查未归时， 医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。 1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。 2、 门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。 不符合书写规范酌情扣分. 1、执行中华人民共和国传染病防治法,疫未及时上报疫情者不得分. 情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣分. 疑似传染病患者， 到指定隔离室诊治,并做好必 要的隔离和消毒. 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行未做好无菌操作，酌情扣分. 无菌操作规程并做好自我防护。 1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。手术适应症掌握不当,酌情扣分。 2、严格按照医院感染管理办法认真做好未按规定执行不得分. 门诊手术室医院感染控制工作。 3、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急无相应预案及措施不得分。 情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。 4、门诊手术记录书写规范、符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。 1、病区执行三级医师负责制度. 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并 在 2 小时内执行。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置 病人,确定初步诊疗方案，并立即执行. 1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结 果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评估 结果及诊治方案，并逐步实施. 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 任医师及以上职称者担任组长， 随时记录病人 病情变化,及时调整治疗方案。 3、在72 小时内不能确诊的患者，科室应进行 疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。 4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病 人确定治疗方案，方能执行。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步