安徽影像讨论版质控标准

安徽省影像诊断医疗质量控制标准（讨论稿 总分 400400 分； 合格分值二级医院，≥320320 分;三级医院， ≥360360 分 1．影像科管理要求100 分） 2．医学影像科基本配置要求100 分 3．医学影像检查操作规范及医学图像质量控制标准（100 分） 4．影像诊断报告书写规范与质量（100 分 一、影像科管理要求（100 分） 评价项目 1．依法执业 执行、医学 相关法律、 法 规情况 分值 10 评价要点和标准 贯彻落实各项法律法规， 依法取得相 关许可，严格按照影像诊疗科 目执业， 各项服务项目符合国家法律 法规。 相关的法律、法规- 中华人民共和 国执业医师法、医疗事故 处理条 例、放射性同位素与射线 装置安 评价方法 查看医疗机构执业许可证； 根据执业范围核对开展影像诊断检查项目情况， 酌 情扣分； 检查科室人员是否了解相关的法律、 法规，视了解 的情况，酌 情扣分； 检查科室人员是否了解辐射事故应急处理流程及 辐射事故的 报告流程 具体内容参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第一章. 1 全和防护条例等。 2.学科设置10医院应有独立设置的医学影 像科或放 射科。 查看医院相关文件。 现场查看医院影像科设置情况 （包括人员资质、 警 示标志等） 具体内容参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第一章。 3．科室规章 制度 5 5 5 5 根据国家有关规定和本院 相关规章制度， 建立健全各项 规章制度。 学习制度。 查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的 执行情况，根据情况酌情扣分. ①查阅科室学习制度,无定期学习制度，此项不得 分。 ②查阅科室学习记录本。学习时间要求每周不少于1 次，每次不少于1 小时。学习记录无或不完整酌情扣 分。 ①科室须制定疑难病例随访与反馈制度， 须有病例 分析与讨论记录.若无此制度， 该项不得分。②科室须 有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难 病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员 主持。若无此项制度扣5 分。每月会议不少于1 次， 每少1 次扣1 分。③以上资料记录是否完整。无记录 或记录不完整及规范,酌情扣分。 ①科室须制定危急值报告制度,若无危急值报告制 度此项不得分. ②查看危急值报告记录本.若记录不完整、不准确，根 据情况酌情扣分。 疑难病例随访。 危急值报告。 4．专业人员 20 从业资格条 件及准入管 理 从事专业技术人员应当取得 相应专业技术职务任职资格。 人员准入符合相应的条件， 应 在本人所具有的资质范围内 现场查验相关人员资格证件 独立从事临床影像诊断和介入诊疗的医师应必须 提供医师资格证书、医师执业证书、住院 医师规范化培训合格证书；如发现所需证书不齐全 2 执业，不得超范围。者，属非法行医,应追究医院的相关法律责任。 影像科技术及工程维修人员应取得医学影像技士 或技师以上职称，独立操作大型影像科设备必须具有 相应技术上岗证. 影像科护士应取得执业护士资格。 （该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进 行现场 查验） 5．岗位 职责 10包括各级医师、技师、护士岗 位职责。 科室工作人员应当熟悉并认 真恪守本岗位职责。 检查工作人员职责，缺一项岗位职责,扣1 分. 查看24 小时排班表，如发现工作人员职称与岗位 所需要求不符者，此项不得分。 抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况， 岗位职 责掌握不到位扣1 分. 6。 各级医师、 技师、 护士档 案 5建立科室医师、技师、护士个 无医师、技师、护士个人档案扣5 分，资料不完善或 人及相应医疗技术管理档案。 未及时更新，每一例扣1 分. 7。患者 安全目标 10 5 防范意外伤害与处置突发 事件应急预案（主要针对辐射 事故和对比剂不良反应）。 患者的知情同意权 ①未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣5 分,无记录扣2 分,处理不到位每次事件扣1 分。 ②科室无紧急意外抢救设备与药品扣5 分,设备与药 品无专人管理扣3 分，发生紧急事件无记录扣2 分。 科室应制定影像检查及介入诊疗的知情同意书.每少 一项扣1分。 3 8。开展 质量控制 10成立以科主任为第一负责人 有工作职责、年度工作计划和 活动记录。应有一名专职或兼 职质量管理人员负责日常工 作。 未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记 的科室医疗质量与安全小组， 录扣5 分； 现场查看质控记录,每月应至少开展1 次质控活动， 每 少1 次扣1 分. 二、医学影像科基本配置要求（100 分） 评价项目 1．检查室 条件 30 分值评价要点和标准评价方法 影像科诊疗部门基本布局要求（包括候诊区、 诊疗区、 （该部分内容以影像质控网站 机房选址、设备配置、机房面积、诊断报告室、注射 观察室、介入手术室等）参考放射科管理规范与质 控标准（2017 版）第二章第一节。 放射科应配备齐全的辐射防护设备 包括防护装置 （如防护屏、防护室、防护门等）和防护用具（如防 护服、防护面罩、防护手套等）两大类；磁共振室应 配备成像安全保障装置；介入手术室符合放射防护及 无菌操作条件。 科室应具有必要的抢救措施与设备主要针对对比 剂不良反应应急处理）,至少应配备抢救车1 辆,车内 装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、 听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备. 在线填写信息为基准进行现场 查验） 每一单项分值均为10 分,每一 单项不符合者扣10 分,单项内 部分条件不符合者酌情扣分。 2．人员配 置 20 设备定员法主要适用于影像科技术人员、护士的 人员确定，每台DR每班次至少有1名技术人员，每台CT 每班次至少有2名技术人员， 每台MRI每班次至少有2名 技术人员。 工作量定员法主要适用于影像科医师、工勤人员 的数量确定，科室应根据检查人次、每次检查耗时等 要素确定人员数目。 以上人员配置的具体算法参考 放 射科管理规范与质控标准（2017 版第二章第二节。 每一单项分值均为10 分，每一 单项完全不符合者扣10 分，部 分不符合者酌情扣分. 4 3．专业设 置 10 三级医院设置至少 3 个亚专业组,专业组组长为无专业组设置此项不得分，无专 业组组长酌情 扣分，二级以下医院此项不要 求. 副高或以上职称 4．业务水 平与服务 能力 10常规开展X 线、CT、MRI 检查 开展介入诊疗. 常规开展项目每一项得2 分，开展介入诊疗得4 分。 二级及以下医院此项不做要 求. 5 5. 设备 设置、维 护与管理 10 5 10 5 影像科用于检查的设备、 种类和数量需满足临床工 作的要求. 现场查看影像设备设置情况及 影像检查的开展情况.核验影像 设备的实际显像性能，若不能满 足临床工作需要，酌情扣分。 二级及以上医院若无此项， 扣5 分。 二级以下医院此项不做要求。 影像设备应每年由科室质控小 组评估其仪器性能，若其能满足 常规诊断需求,将其作为正常设 备使用;若不能满足常规诊断需 求，酌情将其作为降档设备使用 或进行报废处理。若无科室质控 小组评估报告者,每台设备扣2 分；若科室质控小组评估后认