保定医保报销标准与报销流程

按照中央、省委、省政府和市委、市政府关于打赢脱贫攻坚 战的决策部署， 全市深入实施建档立卡贫困人口医疗保障救助脱 贫行动。 根据渠道不变、 分别报销、 救助托底、 精准保障的原则， 建立 “一站式” 医药费用报销机制， 明显减轻贫困人口就医负担， 到 2020 年有效解决因病致贫返贫问题。 建档立卡贫困人口医疗保障救助政策分为城乡居民基本医 疗保险、大病保险和医疗救助三重医疗保障层次。 一、城乡居民基本医疗保险报销（第一个层次）一、城乡居民基本医疗保险报销（第一个层次） （一）基本报销政策（一）基本报销政策 1 1、普通门诊待遇、普通门诊待遇 参保居民普通门诊费用按每人每年 40 元的标准从城乡居民 医保基金中提取， 由家庭 （户） 共享使用， 用于支付在定点乡 （镇） 卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构 就诊发生的门诊费用或住院时自付费用。 2 2、门诊特殊疾病待遇、门诊特殊疾病待遇 （（1 1）门诊慢性病）门诊慢性病 病种病种慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾 病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、 心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性 心脏病） 、 慢性肝炎活动期 （慢性中重度病毒性肝炎） 、 肝硬化、 糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠 溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性 红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、 血液系统疾病 （再生障碍性贫血） 、 精神系统疾病 （精神分裂症、 抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫 所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢 性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏 病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、 重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。 待遇待遇实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为 800 元，学生儿童起付标准为 500 元。起付标准以上符合规定的 门诊医疗费用支付比例为甲类费用 60，乙类费用 55，每人 每年合并最高支付限额 1000 元。参保居民同时患有两种以上门 诊慢性病的，每人每年最高支付限额 2000 元。 （（2 2）门诊大病）门诊大病 病种病种恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发 性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移 植）。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼 疮、门诊意外伤害。 待遇待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就 医最高级别定点医疗机构确定， 支付比例和最高支付限额按照住 院标准执行。 3 3、普通住院待遇、普通住院待遇 2017 年城乡居民医保普通住院待遇列表说明 参保县域外统筹 医疗机 参保县域内定点医疗机构 构类别 机构 乡镇卫 生院 （社 医疗机 区卫生 构级别 服务中 心） 疗机构机构疗机构机构 二级医医疗二级医医疗 一级及三级一级及三级 市域内定点医疗 统筹市 年度内个人累计 域外医 最高支付限额 疗机构 医疗机 构符合统筹基金支 付范围的医疗费 用， 年度最高支付 15002000 800 元 元元 2500 元限额 15 万元。起付线100 元400 元 支付比 90 例 7560705550 注1、学生儿童（含大学生）一级及以上医疗机构支付比 例提高 5 个百分点。2、使用中医药包括中成药、中药饮片、 中医诊疗项目，列入报销药物目录的中药制剂治疗的医药和诊 疗费用支付比例提高 5 个百分点。3、统筹市域内公立中医院的 起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准 （二级公立中 医院的起付标准下浮到卫生院级）。4、市主城区（指莲池区、 竞秀区、高新技术产业开发区）区域内的参保居民在主城区定点 医疗机构发生的医疗费用起付标准、 支付比例执行县域内相关标 准。5、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例 挂钩，连续缴费每满 3 年，统筹基金支付比例可相应提高 1， 但提高比例最多不超过 3。 4 4、重大疾病医疗救治、重大疾病医疗救治 病种病种儿童先天性心脏病、儿童白血病、 妇女宫颈癌、乳腺 癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机 会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗 塞、1 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友 病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等 22 种重大疾病患者在省内 定点医疗机构就医，可享受重大疾病医疗救治待遇。 待遇待遇 不设起付线， 最高支付限额不与城乡居民医保个人年 度最高支付限额合并计算。 其中， 肺癌、 食道癌、 胃癌、 结肠癌、 直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂 8 个病种实行定额付费； 重性精神疾病实行按床日定额付费；儿童白血病、儿童先天性心 脏病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型 糖尿病、 儿童苯丙酮尿症和尿道下裂 9 个病种实行最高限额付费。 以上病种医疗费用没有超过最高定额或限额的， 城乡居民医保按 实际发生医疗费用的 70％补偿，患者按实际发生医疗费用的 30％ 付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。脑梗死、 血友病、 耐多药肺结核和艾滋病机会性感染４个病种实行按项目 付费，城乡居民医保按目录内费用进行补偿，省、市、县级分别 为 75％、80、85％。脑梗死年度内最高支付限额 5 万元。 5 5、生育住院待遇、生育住院待遇 参保女性居民符合计划生育政策规定， 在定点医疗机构住院 分娩发生的生育医疗费用，给予一次性限额补助，标准为正常产 住院分娩 500 元，剖腹产 1200 元（已享受职工配偶生育保险生 育补助金的，城乡居民医保基金不再补助）。 6 6、白内障复明工程待遇、白内障复明工程待遇 符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定 点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用， 按每例 500 元的定 额标准给予补助。 （二）城乡居民医保基本报销基础上，贫困人口提高报销（二）城乡居民医保基本报销基础上，贫困人口提高报销 比例政策比例政策 1 1、门诊特殊疾病、门诊特殊疾病 （（1 1）门诊慢性病病种）门诊慢性病病种高血压病（Ш期高危及以上）、风 心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗 症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性 肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性 关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神 障碍、活动性结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治疗（仅限于 使用抗排异免疫调节剂）。 （（2 2）门诊特殊大病病种）门诊特殊大病病种恶性肿瘤放化疗、白血病、终末 期肾病、重症精神病。 （（3 3）支付标准）支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特殊大病不设起付线。门 诊慢性病支付比例是 75，最高支付限额是每人每年 6000 元。 门诊特殊大病支付比例是 90，最高支付限额是每人每年 15 万 元。 2 2、普通住院、普通住院 （（1 1）起付标准）起付标准 参保县域内的乡镇卫生