二甲评审反馈问题整改方案

用心整理可以编辑 放心下载 永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施 管理组 存在问题整改措施责任科室改进期 限 部分科室对标准的 理解和掌握程度不全面， 对核心 制度的掌握和落实不到位。 部分职能科室职责不 清，未能发挥相应监管作用，对 科室存在的问题大多是原始资 料的收集整理， 缺少分析和整改 措施。 职能部门的管理工作需进 一步强化，应明确责任，加强督 导，重视薄弱关键环节，以问题 第 用心整理可以编辑 放心下载 为导向，不断改进提高医疗质 量。 存在问题整改措施责任科 室 改进期 限 、医院制度管理不规范。 制度的起草、审批、编号、签发 等环节管理不规范， 各级各类制 度无统一规范管理， 未做到分层 分级管理。 医院管理委员会建设 不健全， 医院质量与安全管理委 员会缺失。 第 用心整理可以编辑 放心下载 、全院的质量控制体系建 设初具模型，但理解和贯彻不 足， 职能科室及临床医技科室的 质控活动形式单一， 深度和广度 不足， 不能按制度规定的要求执 行质量控制工作， 管理委员会组 织架构不健全。 存在问题整改措施责任科 室 改进期 限 、医院在继续教育、教学 科研等方面投入不足， 不能体现 医教相长、 医研相助的全面均衡 发展。学科建设发展不均衡，新 生儿室、重症医学科、中医科及 第 用心整理可以编辑 放心下载 康复理疗科的建设严重滞后， 未 能建设落实部分诊疗科目项目。 、部分高危岗位未能落实 双人双岗工作制度。 病例文档资 料是法律文书， 病案室建设不到 位， 年前的病历资料保 存条件极差， 存在极大的毁损及 丢失风险。 消防安全消防  （） 器材的分布欠合理；大部分 的灭火器材未能够按期进  安 行规范巡检；核磁共振室灭 全 火器配置不规范，院级层面 未能按期、规范的对重点部 第 用心整理可以编辑 放心下载 管 门、重要部位的消防安全进 行督查、消防应急演练不到 理 位，部分临床科室对发生火 方 灾后的处理流程、患者的转 面 运等环节知晓率不高，存在 一定的安全隐患。 （）危险品管理危 险品在医院的流通环节如 出入库、储存、领用、使用 记录等不规范，不符合危险 品管理的原则及规范。危险 品管理人员的职业防护培 训及应急演练有待加强，存 在安全隐患。 第 用心整理可以编辑 放心下载 （）食品安全在食 堂检查过程中发现，餐厅每 日菜品、主食等食品的目录 缺失，食品留样不规范，碗 筷清洗、消毒记录欠规范。 部分供货商的购货协议及 资质不全，食品原材料、熟 食的储存不规范，职能部门 的监管不到位，不能建立以 卫生质量为核心的监管标 准进行有效监管。 （）视频监控问题， 医院的视频监控中心由于 两套系统并行，其中一个系 统的时间无法调整，导致系 第 用心整理可以编辑 放心下载 统时间与另外一个系统的 时间相差甚远，视频监控资 源未实行权限管理、视频调 阅的审批及登记不规范。 投诉处理流程不规 范，未能对投诉进行分类归纳、 分析总结， 未能全面体现首诉负 责制。 对发生医疗纠纷的原因不 够重视， 不能深入剖析和讨论发 生纠纷特别是重大纠纷所暴露 的深层次问题， 制定相应的改进 措施，减少纠纷的发生。医患纠 纷办公室未设置规范的监控设 施。 第 用心整理可以编辑 放心下载 后勤管理中一线员工 较少，一些重点部门不能做到双 人双岗，小时值班。部分职 能部门的培训和监管存在缺陷， 专业管理技能需要加强，尚未形 成完善有效的监管机制及监管评 价体系。 医院的 设备管理 不规范， 监管部门工作人员的工 作能力有待加强， 不能对全院设 备进行有效监管。急救、生命支 持类设备的技能培训有待加强。 个别设备未在备用状态， 器械不 良事件的根因分析不到位， 大型 设备成本效益分析不规范。 职能 第 用心整理可以编辑 放心下载 部门对某些科室的个别设备无 登记， 在临床科室中开展的检验 项目无操作及出具报告的授权， 检验项目的质控缺失。 医院在成本核算、 预算管理、 大型设备的效益分析 等方面做了一些工作， 但不能有 效的利用现有数据促进医院的 精细化管理， 工作人员的工作技 能、管理水平也有待提高。 第 用心整理可以编辑 放心下载 医院的信息化建设 需要加强， 一些能够提高工作效 率及提高医院综合管理水平的 软件，如医院资源管理系统、护 理文书书写、 临床路径、 单病种、 合理用药等软件缺失。 价格管理方面医 院内部价格管理机构不健全， 未 严格按照价格公示管理规范对 医疗服务项目价格进行公示， 健 全价格投诉管理机制， 个别科室 对价格调整政策理解掌握不到 位， 导致在具体价格执行过程中 有偏差。 第 用心整理可以编辑 放心下载 医疗组 存在问题整改措施责任科 室 第 改进期 限 用心整理可以编辑 放心下载 部分科室质控小组及职能 部门未能规范评价相关专业关键质 量控制指标。许多科室部门仅仅将部 分数据收集、堆砌，未能针对质量指 标全面应用管理工具进行分析，发现 问题、提出整改措施，不能有效达到 持续提高医疗诊疗服务质量，保障危 重患者急救安全的要求。 职能管理部门人员不足，核 心制度落实不到位，对医院质量管理 的关键节点、重点部门、薄弱环节未 能深入、有效监管。对住院超天 患者、非计划再次手术患者、死亡患 者等负性指标病例未能深入有效分 析。 第 用心整理可以编辑 放心下载 部分临床科室对患者的病 情评估欠准确， 诊疗操作不规范， 如 检查中发现个别医师在未做皮试的 情况自行填写抗菌素皮试阴性结果 并取药，存在较大的医疗安全隐患。 医疗急救、应急预案不完 善，实地演练不规范，缺乏演练后的 总结分析，未能整改演练中存在的问 题与不足，部分人员不能熟练掌握。 第 用心整理可以编辑 放心下载 药事组 存在问题整改措施责任科 室 医院虽然有药事管理与药 物治疗学委员会相关文件，但该委员 会组织结构欠合理，未能充分履行职 责。对全院医务人员相关药事管理法 律法规培训不到位。在检查过程中， 提问相关医务人员药事管理法律法 规知晓率不高。 第 改进期 限 用心整理可以编辑 放心下载 医院虽然制定了抗菌药物 管理相关制度及奖惩措施，但制度落 实不到位。在检查过程中发现，临床 科室存在抗菌药物不合理使用现象， 如注射用头孢西丁用于围术期预防 使用（应按照抗菌药物临床应用指 导原则版推荐用药选择） ， 庆大霉素注射液、注射用头孢唑林用 于雾化吸入。另外，医院抗菌药物各 项控制指标尚未稳定达到国家对二 级医院的指标要求。 药师调剂处方时， 对处方审 核不到位，部分门诊处方临床诊断书 写不规范。高危药品与高警示药品标 识同时存在，相关人员对其概念不清 第 用心整理可以编辑 放心下载 楚。药剂科未按照突发事件种类制定 相应的急