乳腺癌诊疗常规

乳腺癌规范化诊治流程乳腺癌规范化诊治流程 1 1 概述概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害 妇女的身心健康。目前， 通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体 肿瘤之一。 2 2 诊断诊断 应当结合病人的临床表现、体格检查、 影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的 诊断和鉴别诊断。 临床表现临床表现早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起病人重视，常通过体 检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。 （1）乳腺肿块。80的乳腺癌病人以乳腺肿块首诊。病人常无意中发现肿块， 多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少 数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 （2）乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半 年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。 引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病 有导管内乳头状瘤、乳腺增生、 乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液 应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 （3）皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯 Cooper 韧带后与皮肤粘连，出现’’酒窝征’’。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现’’ 橘皮样改变’’。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生 长， 形成’’皮肤卫星结节’’。 （4）乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳 头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿 疹样癌，即乳头Paget 病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴 灼痛，至乳头回缩。 （5）腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿 1 大为首发症状。医院收治的乳腺癌病人 1/3 以上有腋窝淋巴结转移。初期可出 现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋 巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸 到转移的淋巴结。 2.1 乳腺触诊乳腺触诊 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家 族史（乳腺癌、卵巢癌） 。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。 乳 腺体检应遵循先视诊后触诊， 先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧， 按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。 大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊 阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻 度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警 惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。 2.22.2 2.2.1 影像学检查影像学检查 乳腺 X 线摄影 常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（ CC） 。常规体位显示不佳或未包 全乳 腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳， 必要 时可开展一些特殊摄影技术， 如局部加压摄影、 放大摄影或局部加压放大摄影等。 适应证 （1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。 （2）筛查发现的异常改变。 （3）良性病变的短期随诊。 （4）乳房修复重建术后。 （5）乳腺肿瘤治疗时。 （6）其他需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对 35 岁以下、无明确 乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺 X 线检查。 2.2.2 乳腺超声乳腺超声 用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结 的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包 括全乳及腋窝。 2 适应证 （1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。 （2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。 （3）评估植入假体后的乳腺病变。 （4）引导介入操作。 诊断报告基本规范略。 2.2.3 乳腺核磁共振成像乳腺核磁共振成像 （（MRIMRI ）） 检查检查 MRI 不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。 可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性 肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。 同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤 范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。 2.3 组织病理学诊断组织病理学诊断 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据， 是通过综合 分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临 床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。 2.3.1 临床病理分期临床病理分期 AJCC，第七版 T原发肿瘤体格检查和影像学检查 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis原位癌 Tis（DCIS）导管内原位癌 Tis（LCIS）小叶原位癌 Tis（Paget′s乳头 Paget′s 病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同。与 Paget′s 病有关的乳腺实质的肿瘤根据实质病变的大小和特征进行分类，此时应 对 Paget′s 病加以注明。 T1肿瘤最大径≤2cm T1mi 肿瘤的最大径≤0.1cm T1a肿瘤的最大径＞0.1cm，且≤0.5cm T1b肿瘤的最大径0.5cm，≤1.0cm T1c肿瘤的最大径1.0cm，≤2.0cm T2肿瘤的最大径2 0cm，≤5.0cm 3 T3肿瘤的最大径5.0cm T4任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或结节） T4a侵犯胸壁，单纯的胸肌受浸润不在此列 T4b没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水 肿（包括橘皮样变） T4c同时有 T4a 和 T4b T4d炎性乳腺癌 N区域淋巴结体格检查和影像学检查 Nx 区域淋巴结无法评估 pNx 区域淋巴结无法评估（先前已切除或未切除） N0无区域淋巴结 pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移 pN0（i-）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性 pN0（i）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mm pN0（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性 pN0（mol）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性 N1 可活动的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结 pN1 微转移；或转移至 1-3 个腋淋巴结；和/或临床无发现，通过前哨 淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移 pN1mi 微转移（瘤灶大于 0.2mm 和/或多于 200 个细胞，但小于或等于 2.0mm） pN1a 1-3 个腋淋巴结，至少有一个大于 2.0mm pN1b临床无发现， 前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移 pN1c 1-3 个腋淋巴结，同时有临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内 乳淋巴结微转移或大转移 N2融合或固定的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转 移而没有腋淋巴结转移的证据 pN2 4-9 个腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结 转移 4 N2a同侧腋淋巴结融合或固定 pN2a 4-9 个腋淋巴结（至少有一