「腕关节-2」TFCC损伤解析及康复

「 腕关节-2 」 TFCC 损伤解析及康复 腕部三角纤维软骨损伤 TFCC 损伤你是否会有经常抱怨手腕尺侧（小拇指侧） 疼痛，在手腕旋前或旋后时会有咔嗒声或是劈裂声（类似 感觉） 、 手部握力降低，手腕扭力变差（拧毛巾、转动门把手都使 不上力） 这可能是你的 * 腕部三角纤维软骨损伤[TFCC 损伤] *让我们来了解一下腕 部的解剖手腕是由桡骨（radius） 、尺骨（ulna） 、八块腕骨 （carpal bones） 、27 条韧带（ligaments）以及三角纤维软 骨复合体（TFCC）所组成。 * 其中包含了三个关节面 * 三个关节面分别是 1. 远端桡尺关节（distal radioulnar joint, DRUJ） 2. 桡腕关节（radiocarpal joint） 3. 腕中关节（midcarpal joint） △ 尺骨、桡骨 * 桡尺关节主要可以帮助前臂做旋前/旋后 * 本文不做详细解释△ 八块腕骨 近端 A舟骨，B月骨，C三角骨，D豌豆骨 远端 E大多角骨，F小多角骨，G头状骨，H钩骨 将近侧 ABCD 联合称为舟、月、三角、豆；将远侧 EFGH 联 合称为大小头状钩△ TFCC 是手腕关节尺侧（小拇指侧）的一个复合体结构。 * 常被形容被手腕的半月板 * 由一群韧带及纤维软骨组成 主要包括 1. 关节盘（articular disc ）或者是半月板同系物 （meniscushomologue） 2. 掌侧及背侧的桡尺韧带（radioulnarligaments） 3. 尺月韧带（ulnolunateligament） 4. 尺三角韧带（ulnotriquetralligament） 5. 尺侧副韧带（ulnarcollateral ligament,UCL） 6. 尺侧伸腕肌腱腱鞘（ECU sheath）△ 与三角纤维软骨（ triangular fibrocartilage,TFC）相相连的 厚而强壮的周边胶原纤维束有良好的血管，而且 TFCC 周 边的动脉分枝可以提供良好的血液供给； 然而浅薄的关节盘中央部分却是与无血管的胶原纤维相接 连。 因为如此血液供应的不同，使得在 TFC 周边部分的伤害可 以得到较快速的复原。 这些血管只渗透周围 10-40的 TFCC，如 TFCC 外周损伤 可具有治愈的能力，而中央部分如果不及时缝合需要做清 创术。 Adapted from Thiru-Pathi RG, Ferlic DC, Clayton ML,et al Arterial anatomy of the triangular fibrocartilage of the wrist andits surgical significance. J Hand Surg. 1986; 11A261. △ TFCC 有三个重要的功能 1. 远端桡尺关节（DRUJ）的主要稳定结构。 2. 稳定尺侧的腕骨。 3. 将尺侧腕骨所受的压力转移至尺骨远端。 Ahn, A. K., Chang, D., Plate, A-M., 2006TFCC 损伤 分类 TFCC 的伤害可能发生在任何一个相关的解剖位置上 （水平关节盘、周边组织或附著点） ， 其中可能不只联合邻近骨头的软骨的周边组织伤害，也可 为附近月三角韧带等韧带结构的伤害Palmar,1989，主要分 为两类1. 创伤性损伤 TFCC 的创伤性损伤通常发生在手腕过度伸展加上扭转的动 作下， 在远端尺骨处的手腕尺侧（小拇指侧）遭受外力的冲击。 最常见的创伤性损伤是发生在与桡骨远端乙状切迹相连 接处、背侧至掌侧的胶原纤维（Type IA） 。 位于尺骨茎突基部 TFC 的起点周边组织的分离或撕裂 （Type IB）有可能与桡骨的骨折、或是其他与 TFCC 本身没 什么相关联的上肢伤害。 撕裂也有可能牵扯到尺腕韧带（包括尺月韧带及尺三角韧 带） （Type IC） TFCC 在远端桡骨出的乙状切迹的完全分离，通常是撕裂性 伤害（Type ID）与 DRUJ 的不稳定有关，并且使由强烈的 撞击或扭转所造成手腕或是前臂的伤害 2.退化性损伤 退化性损伤几乎都发生在关节盘的中央部分， 通常会造成不平滑的边缘，而且是由于尺侧（小拇指侧） 腕骨与尺骨头的撞击所造成。 最早期的阶段，被定义为关节盘变薄，但并没有穿孔的情 形出现（Type IIA） 除了关节盘变薄外，伴随着于尺骨头和月状骨相连接的软 骨软化现象出现（Type IIB） 关节盘的穿孔伴随着尺骨头及月状骨的软骨软化（Type IIC） 月三角韧带有部分撕裂的情形发生，关节软骨会进一步被 破坏（Type IID） 桡尺关节的关节盘表面会有裂缝并且纤维化，并伴随着关 节盘的破裂以及月三角韧带的滑膜炎（Type IIE）TFCC 损伤 机制 TFCC 会受伤常常是因为 1. 网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速 扭转活动 2. 车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力 3. 突然摔倒时用手撑地 4. 提重物不慎或手腕用力不当时扭伤 手腕在做旋前或是旋后（ pronation / supination）的动作 时，桡尺之间的韧带会变得紧绷。 Trumble, Gilbert, and Vedder1996的研究指出，在前臂做 旋前（ pronation）的动作时，会增加 TFCC 所承受的负 荷。 Palmer and Werner 1981也指出，手腕在做伸展 （ extension）的动作时，手腕尺侧所受的负荷会增加。 同时研究都显示出，手腕的尺侧偏移（ulnar deviation）会 增加尺侧结构的压力。 另外一些手腕尺侧骨折或是结构性的问题，如远端桡骨骨 折（ distal radius fracture）或尺腕碰撞症候群（ulnocarpal Impaction Syndrome）都有可能会造成 TFCC 的伤害。 △ 在健美操技巧 7 动作中图（a）上手（TO Hand）是一项基 础动作， 一位运动员需要站在另一位运动员的手上，此时，下方运 动员的手腕做了一个完全旋前（full pronation）加上伸展 （extension）的动作，Fu 代表尺骨支撑的力。 根据研究指出，在这样的动作下，尺侧的腕部结构会相当 紧绷、并承受很大的负荷。 如果运动员技术不熟练，手腕承受一个人的重量（W） ，腕 部肌群产生的力矩（MF）不足以抵抗上方运动员的重量产 生的力矩（MW） 、为做好足够的保护或出现晃动，腕部就 会容易造成 TFCC 受伤或尺侧腕部韧带的扭伤。TFCC 主要 症状出现形式1. 被动的尺骨偏移十分疼痛，特别是当手 腕同时伸展或屈曲时。 2. 手腕在被动伸展时会十分疼痛（如用手支撑桌子） 3. 将桡骨和尺骨做被动压迫会感到疼痛 4. 尺骨远端尺骨头处有压痛感损伤评估在进行损伤评估 时，主要分为病史、触诊、理学检查以及仪器检查四部 分。1. 病史 患者通常抱怨有手腕尺侧疼痛，抓握力量减退，以及在工 作或活动上的动作受限。 如果患者只抱怨在做旋前/旋后的动作时有不舒服的感觉， 则有可能是关节盘损