【】医保病人住院费用超标的原因分析及对策

医保病人住院费用超标的原因分析及对策医保病人住院费用超标的原因分析及对策 32 现 代 医 院 管 理2010年6月 第3期 总 第36期 ModemHospitalManagementNo.3Jun.2010SN.36 方便周到的服务,这给医保服务管理工作提出了更高 的要求. 4 应对策略 4.1 认清形势,转变理念,积极应对 随着三大医疗保险体系的全面启动,自费病人逐 渐消失,取而代之的是各类医保病人,在激烈的市场竞 争形势下,医院要加大宣传力度,尤其是新业务,新技 术,新设备,新成果,不断扩大社会影响.树立”病人至 上”理念,增强创新竞争意识和风险危机意识,由被动, 单一,面上的服务向主动,全方位,深层次服务转化,实 行全程,全员,全岗优质服务.充分发挥医院技术和 设备优势,做到”人无我有,人有我优”,以特色吸引病 人,简化患者就医环节,缩短就诊时问,提供各种便利 条件,充分利用信息化平台,提高工作效率.在此基 础上医保服务管理工作人员应根据周边地区的具体情 况积极做好医保宣传,开拓市场,加强与各级政府卫生 行政部门,医保中心,甚至大企业及社团的联系,建立 稳固的关系网络,在稳定老客户的基础上不断拓展新 客户.加强与各地县市医院联系,建立协作关系,提供 技术支援,并接受转院的疑难危重患者,用热情高质量 的服务占领更大市场份额,通过为各类参保患者提供 优质服务来增加医院收入提高经济效益. 4.2 做好政策宣传和培训,规范医疗服务行为 抓好医保政策宣传培训是做好医保管理工作的前 提.随着医疗保险制度的不断完善,参保患者覆盖面 不断扩大,新的医保政策不断出台,再加医保工作涉及 医疗行为的各个环节,所以首先应做好医务人员的医 保政策培训,使每个医务人员能及时准确透彻理解医 保政策并严格执行,从各个层面入手达到全员培训的 效果.与此同时还要做好参保病人的政策宣传.强化 院内监督管理,保证医保政策及时有效的贯彻执行,做 到有章可循,有据可依,建章立制不断完善管理措施. 不断完善信息平台,对医保信息全程动态监控,在保证 医疗质量的前提下合理控制医保费用增长. 医院必须做到真正意义上的”三合理”,规范医疗 服务行为,实施有效的临床路径为医保患者提供最佳 诊疗方案,实行科室定额,动态调整的管理制度,及时 对超定额的可能因素进行分析,并及时与相关临床科 室做好反馈沟通工作,有效控制医保费用,使医保费用 合理稳步增长,最大限度地减少医保拒付现象发生. 参考文献 [1]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考.中国卫生资 源,2008,i14191193. [2]吴忠红.加强定点医院医保管理的思考.社区医学杂志,2007, 5611 一 l3. [3]王东进.关于城镇居民医疗保险制度的思考.中国医疗保险, 200721O 一 13. [4]郑大喜.医疗保险对医院经营的影响极其应对策略.中华医院 管理杂志,2004.206349350. [5]郭美香.医保拒付原因分析及对策.解放军医院管理杂志, 2007,1412913914. [6]郭美香.客户关系管理的实现.中华医院管理杂志,2005,21 S1177178. [收稿日期20100225]编辑李莉 医保病人住院费用超标的原因分析及对策 罗石梅,丁云,袁丽萍 南通市肿瘤医院,江苏省南通市 226361 摘要通过对我院 2006 年至 2008 年职工医疗保险住院费用的统计,分 析医保病人住院费用不 断上涨的原因,提出控制费用上涨的对策. 关键词医保住院费用控制对策 中 图 分 类 号R197文 献 标 识 码B文 章 编 号 16724232201003003203 DOI 编码 10.3969/j.issn.1672-4232.2010.03.013 随着医保工作的不断深入,医保患者费用成为医 保各主体患者,医院以及医保管理者共同关注的焦 点.当前医保运行的一个棘手问题是,医疗费用的增 长超出医保收缴基金的增长,不少地区医保费用出现 了不同程度的透支,保费”人不敷出”.如何探索一套 合理的费用控制方式成为医保管理的重中之重. 1 调查资料 通过对我院 2006 年至 2008 年城镇职工基本医疗 保险住院人次和住院费用的比较,可以看出无论是住 院人次还是住院人均费用都有不同程度的上涨,尤其 是人均费用增长的速度非常快见表 1. 现 代 医 院 管 理2010年6月 第3期 总 第 ModernHospiMementNo.3Jun.2OLOSN.3633 表 120O6 年2oo8 年职工医保住院人次,费用比较 年份住院人次同期增长人均费用元同期增长 2 医保费用增长的原因 2.1 医院方面 2.1.1 医疗技术进步.医院发展的关键是医疗水平的 36期 提高,新技术,新项目的开展更是医院内涵建设的要 求.医院 ECT,核磁共振这些项目的开展有效提高了 医院的诊治水平,也不可避免地导致费用的上升.新 材料的临床应用优势已日趋明显,如外科手术用的超 声刀,吻合器,缝合器,补片等有效减少了出血感染等 手术并发症,缩短了平均住院日.人工组织器官如人 工关节,支架,起搏器等的应用,大大改善了患者的生 命质量并提高了期望寿命.新材料尤其是高价耗材的 应用也造成费用的上升. 2.1.2 避免纠纷,过度防范.随着经济与社会的快速 发展,就医患者维权意识不断增强,为了使自己不陷入 医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提 高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备 或者高,精,尖仪器进行全方位检查,患者被动接受不 必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费 用上涨. 2.1.3 利益驱动.受经济利益的驱动,存在医生诱导 病人消费的可能.为了增加收入,同时满足患者的不 合理需求,存在为患者办理挂床住院,冒名住院,甚至 伪造病历,办假住院的可能. 2.I.4 人情因素.医院把医保基金不予支付的工伤, 交通事故等费用,变通成为正常疾病费用,由基金结算. 2.2 医保管理部门方面 2.2.1 在诸多的结算方式中,按项目付费的结算方式 最能满足病人的实际需求,但这种结算方式容易使医 院尽可能多地为病人提供服务,从而导致医保基金的 浪费. 2.2.2 近年来我市医保新政策的出台,为老百姓带来 越来越多的实惠,一些原来需要患者全自负或自负比 例较高的抗肿瘤药品,医用耗材以及检查项目改为自 负 10一 30,高档抗肿瘤药品,检查项目被更多的 肿瘤患者接受,所以住院费用明显上升. 2.3 怠着方面 2.3.1 社会老龄化和疾病谱的改变.近年来,恶性肿 瘤的发病率,死亡率呈明显上升趋势,成为严重威胁人 民健康和生命的多发病和常见病,再加上人们对肿瘤 筛查工作的重视,医院中肿瘤患者比例上升较快. 2.3.2 有些患者已不需要住院治疗,仅需生活照顾或 者门诊治疗,但由于其家庭原因,家属以种种理由拒不 出院,既造成费用的增高,又影响医院床位的周转和有 效使用.如强硬让其出院,则引发医患矛盾.类似的 患者越来越多,导致住院时间超长,费用超高.少数患 者拒绝出院已成