贫困生表格

白城师范学院学生及家庭经济情况调查表 系（院）___________________专业___________________班级_________________ 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 学号 本人有效的中国 银行帐号 家庭 人口数 人 家庭人均月收入 元 在校生活 月消费 元 入学前 户口 □城乡 □农村 是否孤儿 □是 □否 是否单亲 □是 □否 是否 残疾 □是 □否 是否烈士或 优抚对象子女 □是 □否 宿舍 地址 宿舍电话 移动 电话 电子邮箱 QQ号码 家庭通讯信息 具体通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况 。家庭遭受突发意外事件 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 。 家庭成员失业情况 。家庭欠债情况 。 其他情况 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭 所在地乡（镇）或街道民政部门 经办人签字 单位名称 （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 具体通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家励志奖学金、国家助学金、社会助学金等资助项目使用。请如实填写，在□处打√，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核算、盖章后，交给年级辅导员。 白城师范学院学生及家庭经济情况调查表 系（院）_____白城师范学院经济管理系______________专业_______公共事业管理____________班级__09公共事业管理班_______________ 学生本人基本情况 姓名 黄金玉 性别 女 出生年月 1989．11 民族 汉 身份证号码 3504261 学号 本人有效的中国 银行帐号 家庭 人口数 4人 家庭人均月收入 300元 在校生活 月消费 400元 入学前 户口 □城乡 □农村 是否孤儿 □是 □否 是否单亲 □是 □否 是否 残疾 □是 □否 是否烈士或 优抚对象子女 □是 □否 宿舍 地址 宿舍电话 移动 电话 电子邮箱 QQ号码 qq 家庭通讯信息 具体通讯地址 福建省三明市尤溪县城关镇城西新区安洲岭路106 邮政编码 365100 联系电话 0598（区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 黄得尧 45 父女 无 务农 2023 郑秀梅 45 母女 无 务农 2023 带病 弟弟 19 姐弟 无 学生 无 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 4000 （元）。学生本学年已获资助情况 无 。 家庭遭受自然灾害情况 无 。家庭遭受突发意外事件 无 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 家有年迈奶奶，妈妈又心脏病 。 家庭成员失业情况 。家庭欠债情况 50000 。 其他情况 。 签章 学生本人 黄金玉 学生家长或监护人 黄得尧 学生家庭 所在地乡（镇）或街道民政部门 经办人签字 单位名称 （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 具体通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家励志奖学金、国家助学金、社会助学金等资助项目使用。请如实填写，在□处打√，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核算、盖章后，交