新生入园健康调查表

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新生入园健康调查表

XXXXXXXX幼儿园新生入园健康情况调查表班级时间一、基本情况备注姓名年龄性别民族出生日期身高cm 体重kg 有无龋齿监护人姓名手机号码现家庭住址二、身体状况 1.幼儿患过何种传染病水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它注没有以上情况填写无或打√。 2.幼儿一般情况下易患感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它 3.幼儿有何药物过敏（有）食物名称（无） 4.幼儿有何食物过敏（有）食物名称（无） 5.幼儿有无发热抽风史（有）体温多少度（无） 6.幼儿是否有习惯性的关节脱臼（有）哪个关节（无） 7.幼儿入园前接受过何种手术（有）手术名称（无）三、其它家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和规定家长签字

注意事项

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