27原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术TACE临床路径

原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（ TACETACE）） 临床路径临床路径 （2016 年版） 一、原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路 径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第 一 诊 断 为 原 发 性 肝 细 胞 癌 （ ICD-10 C22.001/C22.951）。 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除， 但由于其他原因如高龄、严重肝硬化等不能或不愿接受手 术的患者。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 1.临床症状肝区疼痛、食欲减退、上腹饱胀、消化不 良、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、乏力、发热。晚期常出现黄 疸、 出血倾向。 远处转移引起的症状及肝外非特异性表现等。 患者常有慢性肝病病史。 2.体征 肝脏肿大、 血管杂音、 黄疸、 门静脉高压征象， 浸润、远处转移和合并症引起的体征。 3.辅助检查血清AFP等肿瘤标志物；肝脏影像学（腹 部超声检查、MRI、CT），选择性肝动脉造影、 PET-CT、骨 扫描。 4．病理学诊断明确术后病理、经皮肝穿刺活检或淋 巴结穿刺活检。 5.HCC的临床诊断建议尽可能取得病理诊断。对于无 法获得病理学诊断的肝细胞癌，2011年中国原发性肝癌诊 疗规范建议如下，12a两项或者12b3三项时，可确定HCC 的临床诊断。 （1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的证据。 （2）典型的HCC影像学特征同期多排 CT扫描和（或） 动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血 管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 （2a）如果肝脏占位直径 2cm，CT和MRI两项影像学检 查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断 HCC。 （2b）如果肝脏占位直径在1-2cm，则需要CT和MRI两项 影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断 HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2 个月，并能排除其他原因引起的 AFP升高，包括妊娠、生殖 系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 6、临床分期建议用巴赛罗那（ BCLC）分期标准，也 可参照中国分期标准。 （三）进入路径标准。（三）进入路径标准。 1、第一诊断为原发性肝细胞癌。 2.需行经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），但无TACE禁忌 的患者。 3.肝功能分级（Child-Pugh）A 或 B 级。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。（四）标准住院日。 5-7 日。 （五）住院期间检查项目。（五）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、AFP等肿瘤 标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒）； （3）腹部超声、腹部CT/MRI，胸部CT； （4）心电图、心脏超声 2.根据患者具体情况可选择的检查项目 （1）提示肿瘤有转移时，相关部位 CT、MRI； （2）肿瘤标志物如CEA,CA19-9,CA72-4等； （3）全身骨扫描； （4）食管镜、胃镜； （5）合并其他疾病相关检查。 （六）治疗前准备。（六）治疗前准备。 1.体格检查、体力状况评分。 2.排除化疗禁忌。 3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。 （七）治疗方案与药物选择。（七）治疗方案与药物选择。 1.药物选择常用化疗药物有多柔比星、表多柔比星、顺 铂、5-氟尿嘧啶及丝裂霉素。 2.栓塞剂选择肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶 海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供 养肿瘤的靶动脉。 （八）（八）TACETACE 治疗后必须复查的检查项目。治疗后必须复查的检查项目。 1.血常规、肝功能建议每周复查 1-2 次。根据具体化 疗用药、血像及肝功能变化，复查时间间隔可酌情增减。 2.肾功能每周期复查 1 次。 （九）（九）TACETACE 治疗期间的治疗。治疗期间的治疗。 TACE 治疗期间脏器功能损伤的相应防治止吐、保肝、 水化、止痛、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小 板、贫血治疗。 合并病毒性肝炎患者，需要接受抗病毒治疗。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.完成既定治疗流程。 2.无发热等感染表现。 3.无Ⅲ度恶心、呕吐、高热及腹泻（NCI 分级） 。 4.无未控制的癌痛。 5.肝功能指标大致正常范围，若行化验，无需干预的异 常结果。 6.无需干预的其他并发症。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.入院检查发现门静脉血供缺乏、 Child C级肝硬化、 胆道梗阻、肝性脑病者不适宜行TACE，退出路径。 2.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障 碍等均属高危患者，不宜行TACE术。 3.出现严重的并发症，如曲张静脉破裂出血、肺栓塞及 脑血管意外，退出路径，进入相应路径。 4.治疗前、中、后有骨髓抑制、感染、贫血、出血及其 他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间 并导致费用增加。 5.治疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间 延长、费用增加。 6.需要结合放疗、射频等其他治疗。 7.70 岁以上的肝细胞癌患者根据个体化情况具体实 施。 8.医师认可的变异原因分析。 9.其他患者方面的原因等。 二、原发性肝癌 TACE 术临床路径表单 适用对象第一诊断为第一诊断为肝细胞肝癌 ICD-10C22.001/C22.951） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日4–7 日 时间住院第 2 天 □□查看检查/检验报告，看有无 TACE 禁忌 □ 询问病史□ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划，并 □ 体格检查制定治疗方案，交待治疗不良反应及注意 □ 开出各项检验检查项目事项 □ 完善医患沟通和病历书写□ 完成医师查房记录 □ 对患者进行有关肝癌相关问题的宣教□ 根据检查结果，明确诊断和适应证，排除 禁忌症 □ 向患者及家属交代病情，解释 TACE 治疗 的原理及可能的风险 □签署化疗同意书 □ 完善病历书写 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱 □ 内科护理常规□ 内科护理常规 □ 二级护理□ 二级护理 □ 低盐软食□ 低盐软食 □ 保肝治疗药物□ 必要的基础治疗（如口服抗病毒药物） 临时医嘱临时医嘱□ 保肝治疗药物 □ 血、尿、大便常规＋潜血临时医嘱临时医嘱 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、 □ 术前谈话并签字 AFP、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体、血□ 必要时行D-二聚体 型、AFP、CEA、CA199。□ 必要时行胃镜检查 □ 腹部超声、胸正侧位片、心电图□ 其他检查（酌情） □ 必要时行腹部增强 CT 或 MRI 检查 □ 其他检查（酌情）HBV-DNA 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 入院宣教 □ 健康宣教疾病相关知识 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □ 完成护理