2021年医保系统管理制度

20212021 年医保系统管理制度年医保系统管理制度 1、医保信息系统必须遵照网络中心的统一要求进行使用。 2、网络中心负责医保信息系统的___、维护及管理。负责医保信 息系统管理人员、操作人员的操作培训。 3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管 理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得 使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。 4、设专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀 毒，对数据进行日常备份。 5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保 信息系统电脑上___、使用。 6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得 对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或 删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。 7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入 医保信息系统网络。 8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中 心，请医保中心协助解决。 第二篇医保信息系统管理制度医保信息系统管理制度 一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照 网络中心的统一要求使用信息系统。 二、网络中心负责全院医保信息系统的___、维护及管理。负责全 院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。 第1页共12页 三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管 理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得 使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。 四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对 操作系统杀毒，对数据进行日常备份。 五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医 保信息系统电脑上___、使用。 六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不 得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改 或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。 七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进 入医保信息系统网络。 八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保 中心，请医保中心协助解决。 ___百合口腔医院 ___年___月一日 第三篇医保管理制度医保管理制度 （一）机构管理 1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研 究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 第2页共12页 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位 及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明 病情、履行审批手续。 4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费 项目认同书，检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例 的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处 方的药品。 （四）财务管理 1.认真查对参保人员的医保证、ic 卡，把好挂号、收费关， 按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保 规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行 医疗收费标准。 5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 第3页共12页 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务 部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信 息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及 时向市医保中心汇报。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信 息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及 时向医保中心查询。 3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务 器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医 保系统的运行 第四篇医保管理制度基本医疗保险管理规章制度 一、参保人员门诊就诊操作规程 1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。 对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保 办进行处理。 2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。 1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结 算。 2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部 办理入院手续，ic 卡交予住院处暂时保管。 第4页共12页 3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或 转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医 疗保险中心审批。 二、参保人员住院治疗操作规程 1、参保人员来我院住院时，应持 ic 卡和定诊医师开具的入院证 明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需 先缴付一部分押金，出院时统一结算。 2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治 疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。 3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除 必需检查的项目外，不得再做重复检查。 三、定诊医师严格按照基本医疗保险用药范围用药。用“基 本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项 检查全部记录在病历上。 四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转 抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严 禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。 五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或目 录范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使 用。否则，所发生的费用由医生本人承担。 六、参保人员自费比例不得超过 10。否则，超出部分由定诊医 师自己承担。 第5页共12页 七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的 原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检 查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续； 确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写 参保人员特殊检查（治）审批表，经医保办审核报医保中心批准 后，方可进行检查治疗。 八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记 录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对 清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时 反馈给医保办。 九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒 名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将 追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。 十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院 处办理结算手续。