院内感染质量管理与持续改进记录检验科

院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查部门 1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。 2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和 规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休 息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃 存在问题 零食。 3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。 4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再 排入下水道。 1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放 应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区 分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空 整改要求 气、各种物体表面和地面进行常规消毒。 2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进 行，真空采血管需在生物安全柜中打开。 3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。 4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出 入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在 实验室内吃零食。 5.血液、体液等废弃标本，每 100ml 加入漂白粉 5g 检查人员 搅拌后作用 2-4 小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、 痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责 回收。 整改期限7 天 效果评价 复查时间 负责人签字时间 院感办签字 迎检人员 复查人 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查部门 1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品 摆放杂乱 存在问题2.少数工作人员标准预防意识薄弱， 对手的清洁消毒 重视不够； 3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。 1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露 防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者 的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及 医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措 施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检 查废物以防止污染环境口。 2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检 整改要求 验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧 重负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监 测浓度，作好记录。工作人员作好一次医疗垃圾处理 和报告单消毒，感染质控员每月自查质控及微生物检 测等。 3.严格执行控制医院感染措施，规范科室布局，严 格划分区域并设立醒同标志，清洁区污染区的一切用 检查人员 物严格分开，医疗垃圾的收集有醒目标记废弃的检验 标本严格消毒。 整改期限7 天迎检人员 通过上述一系列措施及管理提高了检验科员对医院 效果评价 感染的认识。增强了自身的保护意识，最大限度地控 制检验科的医源性感染，使检验科的感染管理T 作走 向规范化、流程化、完善化。 复查时间 负责人签字时间 院感办签字 复查人 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查部门 1.采血人员进行下一人采血时未手消毒。 2.止血带未做到一人一巾一带。 3.台面消毒不及时，记录不规范 存在问题4.一次性采血管、采血针设储存不规范。 5.生活垃圾和医疗垃圾处理不规范。 6.工作人员戴手套代替洗手。 7.更衣室工作衣和个人衣物未分开放置。 1.采血人员每采一人后就要用快速手消毒剂擦拭2 min，再给另一人采血，并做到一人一巾一带。 2.每天操作前用 500 rag／L 含氯消毒液擦拭操作台， 拖地。房间每天紫外线照射2 次，每周五用无水乙醇 擦拭灯管，每半年监测1 次灯管效果，定期做空气培 养，空气中细菌总数小于或等于200 cfu／m。达到消 整改要求 毒规范要求。 3.一次性采血管、采血针设专人管理，专柜存放，房 间应保持通风、干燥、定期紫外线空气消毒。 4.生活垃圾和医疗垃圾严格按照消毒技术管理规 范进行处理。 5.检验人员结束操作后或检验同类标本后再检验另 检查人员 一标本前应及时洗手，并且需要强调的是戴手套不能 代替洗手。 6.更衣室工作衣和个人衣物分开放置， 每天用紫外线 对工作衣进行消毒，禁止穿工作衣进入值班室。 7.加强了医疗废物管理，明确各类人员职责，落实责 任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时 整改并反馈。 整改期限7 天 效果评价 复查时间 负责人签字时间 院感办签字 迎检人员 复查人 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查部门 1.院感监控组织管理及培训院感小组活动记录（院 感管理手册）不规范、不及时；院感知识培训不及时， 提问相关内容回答不全。 2.消毒灭菌与隔离含氯消毒剂浓度监测不足及监测 存在问题 记录不及时，消毒记录不及时、不规范；物品超有效 期及无消毒标识。 3.医疗废物管理医疗废物交接记录及时，按要求分 类包装，规范处置，存在医疗废物交接记录护士签名 不及时现象， 1.科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做 整改要求 好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学 习，每月组织一次，并做好记录。 2.严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝 差错事故发生。 3.加强医疗废物管理并规范记录。 整改期限7 天 效果评价 迎检人员 检查人员 复查时间复查人 负责人签字时间 院感办签字时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查部门 1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室 手卫生普遍执行不好； 2、安尔碘开启 16 天了，仍在使用 ； 4.紫外线灯管 2 个月未擦拭； 原因分析 1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足， 缺乏依从性，各级领导不重视， 管理松懈，执行力差， 不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。 存在问题 2、对院内感染控制的重要性不足，抓院感质量管理 有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方 面，院感暴发防范意识差. 2、医务人员执行医院感染管理办法 、 消毒技术 规范 、尤其手卫生规范等技术规范不严格，存 在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从 性需进一步加强。 检查人员 1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度， 制定有效管理措施， 消除院感发生隐患。 各科室主任、 护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管 整改要求 理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感 监控与管理工作。 2.对照以上存在的相关问题和不足， 认真组织开展自 查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改， 制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到 职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持 续改进，确保医疗安全。 整改期限7 天 效果评价 复查时间 负责人签字时间 院感办签字 迎检人员 复查人 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查部门 有消毒隔离制度，科室内整洁，采血做到一人一针一 管一片， 操作前后规范洗手。无菌药物及容器使用 开启日期规范使用，现场考核手卫生七步法合格。 不足 1.生化、常规室未能分开。 2.洗手盆较脏。 存在问题3.洗眼镜长时间不使用，没有清洁消毒 原因分析 1.基础性工作薄弱，表现在标准预防在临床工作中落 实不够。全员的洗手意识欠缺，方法欠规范。 2.全员的院感知识水平掌握不到位，培训不到位，重 视程度不够。 3.医护人员的习惯与惰性一时难以改变 整改要求 1.加强对医务