院感工作流程图

. 医院感染管理质量控制流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 院感科 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 消毒隔离 重点部门感控管理 建筑布局流程 执行措施 结构反馈 持续改进 依 据 医 院 感 染 管 理 相关政策、 制度、 质量 标准 参与耐药菌感控管理 参与抗菌药物管理 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护 参与突发公共卫生事 医院感染目标性监测 参与耐药菌监测 参与抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 工作计划 质量监督 考核评估 主 管 副 院 长 制定制度、操作流程 可编辑范本 . 院感病例报告卡传递流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写 院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿 报告卡， 首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科 院感科管理员收到各科室的院感病例报告 卡后，认真审核报卡质量 院感科管理员核实无误后，登记报告卡在 院感病例登记簿上 每季度汇总分析 可编辑范本 . 医院感染散发病例监测流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 前瞻性监测 专职人员分区管理，常规巡视 各管区，监测住院病例的情况 医院感染管理专职人员 回顾性监测目标性监测 定期进入病案室，对全院的 出院病例进行监测 根据工作需要对重点环节、重 点部位、易感因素进行监测 医院感染诊断 疑似否 是 找主管医生循 证， 进行确诊。 出院病例进入漏报病例监测流程 小时内上报医院感 24 小时内上报医院 24 感染管理科 填写医院感染病例登记住院病例 可编辑范本 . 医院感染暴发病例监测流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 临床医生发现可疑医院感染暴发 初步分析判断 确定医院感染疑似 否 联系医务部进行专家会诊，完 善检查，确定诊断 进入散发病 例监测程序 上报医院感染管理科 医院感染专职人员进入临床，进行循证 重大暴发 流行事件 进入突发感染 事件监测流程 确定爆发原因，提出整改措施 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探 讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效 医院感染实验室人员 根据假设，对可疑物 品进行采样 排除暴发流行 一般性暴发流行 对暴发的原因提出假设 医院感染督察人员对医 院感染管理情况进行检 查 医院感染病例监测人员针对 可疑的暴发原因，提出初步 整改意见，严密监控医院感 染有无续发病例 评价整改措施是否有效， 同时按时上报主 管院长、 质控中心和卫生行政部门， 填写 可编辑范本 相关报表 . 医院感染漏报病例监测流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 告知主管医生，完善相 关报表 查找漏报原因，完善医 院感染管理控制措施 感染管理小组提出整 改意见 院感科对整改进行评价，并纳入考核中 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例 日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控 员 可编辑范本 . 多重耐药菌病例报告流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 临床科室 报告 根据临床表现和检验结果做出判断和处理 开具隔离医嘱 检验科 通知 发 现 多 重 耐 药 主管医师 24 小时内主管医师 24 小时内 1、电话上报1、电话上报 菌 医院感染社区感染 2、填写多重耐药菌2、填写多重耐药菌 感染病例报告卡感染病例报告卡 相关医务医务科 3、填写多重耐药菌3、填写多重耐药菌监督落实 人员执行护理部 感染病人管理登记感染病人管理登记 表表 隔离措施院感科 4、填写医院感染病 例登记表 5、填写医院感染病 感染 回访、调查、指导 院感科 可编辑范本 . 多重耐药菌监测处置流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 病人感染性疾病 病原学送检检验科微生物室 细菌培养 普 通 病 人 诊 治 临床科室 细菌阳性 细菌阴性 多重耐药菌非多重耐药菌 检验科出 具检验报 告单并标 注 实施接触隔离 措施 病人标本复查 3 次阴性 解除隔离措施 填写多重 耐药菌监 测报告、 处置表 感 染 管 理 科 指 导 、 监 督、检查 可编辑范本 . 多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 病人入院送检感染或 疑似感染病 人标本 微生物室 细菌培养 无菌生长 有菌生长 MDRO 报告单标注提 示后通知科室 药敏试验 其他耐药 报告医院感 染管理科 医院感染管理科与医务科到病 人所在科室现督导检查 科室主任通知全科医生 护士长通知全科护士 医务人员 实施单间隔离或同种病原同室隔离 （无条件时实施床旁隔离措施） 病房 病人床边及病历夹内面黏 贴接触隔离标识 隔离病房限制探视人员和 控制人员流动 周围物品、 环境和医疗器械 （床头柜、 门把手等） 须每 天清洁消毒 接触病人前手卫生、手套、必要时加 穿隔离衣 接触病人中诊疗器械专用（如体温计、 血压计等） ，需共用的设备作好用后消毒 医护 院 务理 感 科部 科 督 导 检 查 病人三次标本送检阴性 （间 隔 24h/次） 解除床旁隔离 接触病人后离开病人床旁或房间时， 必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下， 按规定处理医疗废物，认真进行手卫生 终末消毒病房和病人所用 医疗器具 1、MORD 监测目标包括MRSA、VRE、\ESBLS、MORAB、PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科; 2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒; 可编辑范本 3、该病人如去去他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需 清洁消毒。 . 可编辑范本 . 附件 2 医务人员职业暴露防护处置流程 类别YGGZLC修订日期2017 年 9 月 8 日 可编辑范本 . 锐器伤皮肤暴露、粘膜暴露 立刻从近心端向远心端挤压伤口周围使血液流出包括痰液、尿液、呕吐物、血液相关制品等 在流动水下冲洗伤口、消毒伤口（0.5碘伏，或75酒精）报告 科室负责人、院感科（24 小时内） 填医务人员职业暴露登记审批表 用流动水或 0.9生理盐水反复冲洗 按医嘱抽血作本底调查 明确医患双方的抗原和抗体情况 Anti-HIV、HBsAg、Antr-HBs、Anti-HBc、Anti-HCV、AntiTP 、RPR 病人 HIV（）病人 HBsAg（）或 Anti-HBc（）病人 Anti-HCV（）病人 AntiTP（） 报告疾控中心 医 务 人 员 HBsAg或 Anti-HBs（） 医务人员 HBsAg （-） Anti-HBs （-） 未注射疫苗 医务人员 HBsAg（-） Anti-HBs（-）已注射 疫苗但未产生抗体 医务人员 HBsAg （-） Anti-HBs （-） 正接受 疫苗但未产生抗体 医务人员青霉素预防注 医务人员 Anti-HCV （）未注射疫苗 医务人员 Anti-HCV（-） 射（120 万 U/U/次，