神经内科自查表

神经内科自查表神经内科自查表 填报日期填报日期年年月月日日 标准标准 一、科室管理（一、科室管理（5050 分）分） 1、严格执行医疗卫生管理 法律、法规和规章。 使用非卫生技术人员从 事诊疗活动的，当月质 控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护 士未注册的，当月质控 考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护 士超范围执业的，当月 质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广 告的，当月质控考评为 零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求 的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求 的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当 月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当 月质控考评零分。 2、建立健全各项规章制度1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。科室规章制度岗位职责 和岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负责不完善，酌情扣分。核 制， 三级医师查房制度， 分级护理制度， 疑难病例讨论制度， 心制度缺失的不得分， 死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管少一条扣 1 分。 理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、 转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班 制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重每月随机抽查医护人员 点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染一至两名，不熟悉相关 病防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发制度者，酌情扣分。 公共卫生事件应急条例、 医疗废物管理条例、 护士条 例 ， 以及 抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法、 麻醉药品和精神药品管理条 例 、 医院感染管理办法 。 3、医务人员严格遵守医疗1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关发现医护人员在诊疗过 卫生管理法律、 法规、 规章、 的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。程中未能遵循医疗卫生 诊疗护理规范和常规。管理法律、 法规、 规章、 诊疗护理规 范和 常规 的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。 急预案医疗和非医疗事件2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。 及医疗救援任务。 5、建立卫生专业技术人员 梯队建设制度、继续教育制 度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 自查要点自查要点自查方法自查方法自查评价自查评价 a ab bc cd d 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 6、科主任/学科带头人的专 业技术水平领先。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教 育进行考评。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教 育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组 织任委员以上职务。 无科室梯队建设目标、 制度、和实施措施的酌 情扣分。 无科室继续教育培训目 标和实施目标的酌情扣 分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情 扣分。 未达到规定要求的酌情 扣分。 1 / 7 二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100100 分）分） 1、依据工作量及需求，合 理安排专业技术人员，提高 门诊确诊能力，保证门诊诊 疗质量。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部 统一安排。 未按规定执 行者 不得 分，不服从门诊部安排 者视其情节轻重，酌情 扣分。 发现不按时出诊， 套排， 顶替者不得分。 未严格执行者视其情况 酌情扣分。 无监督措施不得分，监 督措施不到位者视情况 酌情扣分。 无相应预案及措施不得 分。 未达比例者不得分。 发现医师擅自离岗者不 得分。 不符合书写规范酌情扣 分。 不符合书写规范酌情扣 分。 未及时上报疫情者不得 分。 未严格遵照预检、分诊 制度，酌情扣分。 未执行好消 毒隔 离措 施，酌情扣分。 未做好无菌操作，酌情 扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随 意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单 独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体 的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备） 。 6、主治以上职称门诊所占比例≥60。 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 2、门诊医疗文书书写规范。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 3、严格执行传染病预检分 诊和报告制度，符合医院感 染控制要求。 1、执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫情报告及时准 确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患 者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及 疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程 并做好自我防护。 三、病区医疗质量与持续改进三、病区医疗质量与持续改进250250 分分 1、由具备执业资质的医师、 1、病区执行三级医师负责制度。 护士，按照制度、程序与病 情评估结果为患者提供规2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病 范的服务。情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案， 并立即执行。 2、由上级医师负责评价与1、 普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案， 核准住院诊疗 （药物、 手术、 72 小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实 康复）计划/方案的适宜性，施。 并记入病历。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上 职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方 案。 3、 在 72 小时内不能确诊的患者， 科室应进行疑难病例讨论， 确定诊治方案，并加以实施。 3、应用临床实践指南和临1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病 床路径指导临床诊疗工作；人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标 应用临床路径使诊疗流程准化。 标准化。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是 核心制度必须落实。 1）交接班制度实行晨交班制，每日应有值班医师与当班 医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术 后病人应实行床旁交班。 2）查房制度入院 2 小时内应有住院医师查房，48 小时内 应有主治医师查房， 72 小时内应有副主任