辐射安全年评价报告

附件 四川省核技术利用单位四川省核技术利用单位 放射性同位素与射线装置放射性同位素与射线装置 安全和防护状况年度评估报告安全和防护状况年度评估报告 （（年度）年度） 单位名称单位名称（盖章） 编制时间编制时间年月日 编制说明编制说明 1． 核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射 线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可 证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。 2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫 描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用 “/”划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加 附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并 上报。 3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报 告”和附件 3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出 具的监测报告。 4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。 5． 年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关,抄送辖区 内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将辐 射安全许可证副本交发证机构经办人加盖年审章。 6． 年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐 射安全申报系统”网址。 1、基本信息 单位名称单位名称 单位地址单位地址 法定代表人法定代表人 辐射安全管理负责人辐射安全管理负责人 辐射安全辐射安全 管理部门管理部门 辐射工作辐射工作 人员总数人员总数 许可证编号许可证编号 许可种类和范围许可种类和范围 放射源放射源 数量数量 销售数量销售数量 使用数量使用数量 生产核素生产核素 名称名称 放射性放射性 核素核素 销售核素销售核素 名称名称 使用核素使用核素 名称名称 生产数量生产数量 射线装置射线装置 销售数量销售数量 使用数量使用数量 Ⅰ类Ⅰ类 Ⅰ类Ⅰ类 Ⅱ类Ⅱ类 Ⅱ类Ⅱ类 许可证有效期至许可证有效期至 Ⅲ类Ⅲ类 Ⅲ类Ⅲ类 Ⅳ类Ⅳ类 Ⅳ类Ⅳ类 Ⅴ类Ⅴ类 Ⅴ类Ⅴ类 持上岗证人数持上岗证人数 辐射工作场所数量辐射工作场所数量 联系电话联系电话 联系电话联系电话 Ⅰ类Ⅰ类 Ⅰ类Ⅰ类 Ⅰ类Ⅰ类 Ⅱ类Ⅱ类 Ⅱ类Ⅱ类 Ⅱ类Ⅱ类 Ⅲ类Ⅲ类 Ⅲ类Ⅲ类 Ⅲ类Ⅲ类 放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况 2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况 自查内容自查内容 单位名称、地址和法人代表是否有变动 辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变 现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致 是是/ /否否 如果有，在附件 4 进行说明 如果有，请说明如果有，请说明 是否有新建或改建的辐射工作场所， 新增、 退役放射性 同位素和射线装置 新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、 备案手续 有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中 及时更新 3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况 放射源使用台账及变更情况放射源使用台账及变更情况 放射源使用台帐放射源使用台帐 序序 号号 核素核素 名称名称 出厂出厂 日期日期 出厂活出厂活 度（贝度（贝 放射源放射源类类 用途用途 编码编码别别 工作场工作场 来源来源 所名称所名称 已有已有/ /闲闲 置置/ /本年本年 转让审批转让审批 可）可） XXXXXX X 中核 放疗室高通 公司 探伤室 1 度新增度新增文号文号 川环辐审 [20XX]XX 号 川环辐审 [20XX]XX 号 川环辐备 [20XX]XX 号 例 1Co-6013I放疗已有 例 2 Ir-19 2 12 XXXXXX X I I 工业 探伤 中核 本年度新 高通 增 公司 中核 高通 公司 Ir-19 例 3 2 12 XXXXXX X I I 工业 探伤 探伤室 2 闲置 放射源送贮台账放射源送贮台账 序号序号 核素核素 出厂出厂 名称名称 日期日期 Co-6 0 出厂活度出厂活度 放射源编码放射源编码 （贝可）（贝可） 09XXXXXXXXX 送贮备案审送贮备案审 批文号批文号 川环辐审 [20XX]XX 号 实施时实施时 间间 收贮单位收贮单位 例 1 省辐射环境管理监 测中心站 非密封放射性物质使用台帐非密封放射性物质使用台帐 本年度本年度 核素名核素名 序号序号 称称 实际使用总实际使用总 量量 贝可贝可 工作工作 场所场所 名称名称 工作工作 场所场所 等级等级 工作场工作场 所日等所日等 效最大效最大 操作量操作量 贝可贝可 工作场所工作场所 年最大用年最大用用途用途 量量 贝可贝可 来源来源 转让审批转让审批 备案文号备案文号 同位 例 1I-13109 素室 乙级0609诊疗 中核 高通 川环辐审 [20XX]XX 号 射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐及变更情况 射线装置使用台帐射线装置使用台帐 序序 装置名称装置名称 号号 例医用直线 1加速器 例X 射线探 2伤机 例X 射线探 3伤机 规格规格 类类 电压电压电流电流 功率功率/ / 能量能量 型号型号 别别 KvKvmAmA I BJ-6B I XXG- 2505 XXG- 3505 I I I I 工作工作 场所场所 放疗 室 1 探 伤室 2 探 伤室 已有已有/ /闲置闲置/ / 本年度新增本年度新增 用途用途来源来源 XXX 已有 公司 XXX 闲置 公司 XXX 本年度新增 公司 //10MV放疗 2505/工业探伤 3505/工业探伤 射线装置报废射线装置报废/ /转让台账转让台账 装置装置 名称名称 X 射线 例 1 探伤机 例 2 医用 X 射 规格规格 型号型号 电电 压压 KvKv 电流电流 mAmA 功率功率 / / 能量能量 XXX 废品 回收公司 XXXX 卫 报废后已去功 能化 序序 号号 类类 别别 去向去向 被转让单位被转让单位 许可证号许可证号 报废去功能化报废去功能化 情况情况 XXG-2 505 HF-12 Ⅱ2505/ Ⅲ120/ 川辐环证 线机0生院[XXXXX] 放射性同位素生产台账放射性同位素生产台账 序号序号 例 1 核素名称核素名称 F-18 年生产活度（贝可）年生产活度（贝可） 13 生产场所生产场所 名称名称 XXXX 场所类场所类 别别 乙级 用途用途 PET-CT 检查 是否对外销是否对外销 售售 放射性同位素销售台账放射性同位素销售台账 序序核素核素 号号名称名称 含源含源 设备设备 名称名称 测厚 仪 出厂活出厂活 度（贝度（贝 可）可） 放射源放射源 编码编码 类类 别别 生产厂生产厂 家家 销售对销售对 象名称象名称 销售销售 数量数量 销售对象销售对象 辐射许可辐射许可 证号证号 川环辐证 [XXXX]号 转让审批转让审批 文号文号 川环辐审 [20XX]XX 号 例 1 Kr-8 5 06XXXXXXXⅤ 中国原 子能院 XXX 公司2 注在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。 射线装置生产台账射线装置生产台账 规格规格 序号序号装置名称装置名称 型号型号 类类 别别 电压电压/ / KvKv 电流电流/ / mAmA 功