输尿管结石临床路径

输尿管结石临床路径输尿管结石临床路径 （2009 年版） 一、输尿管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输尿管结石（ICD-10N20.1, N13.202） 行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-356.0） （二）诊断依据。 根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 （中华医学会泌尿外 科学分会编着，人民卫生出版社，2007 年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 （中华医学会泌尿外 科学分会编着，人民卫生出版社，2007 年） 1.适合行经输尿管镜碎石取石术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10N20.1, N13.202 输尿管结石疾 病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3 天。 术前所必须检查的项目 1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； 4.胸片、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发〔2004〕285 号） 执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤3 天。 1.麻醉方式硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式经输尿管镜碎石取石术。 3.术中用药麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血必要时。 （九）术后住院恢复≤4 天。 1.必须复查的检查项目血常规、尿常规、KUB；根据患者病 情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发〔2004〕285 号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.D-J 管位置正常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延 长、费用增加。 2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、 费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳， 需请相关科室会诊， 进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其 他路径。 二、输尿管结石临床路径表单 适用对象第一诊断为第一诊断为输尿管结石（ICD-10N20.1, N13.202） 行行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-356.0） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤7 天 时 间 住院第 1-2 天 住院第 3 天 （手术日） □ 术前拍结石定位片 □ 手术 □ 术后标本送结石分析 主□ 询问病史，体格检查 要□ 完成病历及上级医师查房 诊□ 完成医嘱 疗□ 向患者及家属交代围手术期注□ 术后向患者及家属交待病情 工意事项及注意事项 □ 完成术后病程记录及手术记 录 作□ 签署手术知情同意书 重长期医嘱长期医嘱 点□ 泌尿外科疾病护理常规 医□ 三级护理 长期医嘱长期医嘱 □ 经输尿管镜碎石取石术后护 理常规 嘱□ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其□ 一级护理 他□ 6小时后恢复术前饮食 □ 基础用药（糖尿病、心脑血管□ 6小时后恢复基础用药 疾病等） 临时医嘱临时医嘱 □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、电解质、血型 □ 感染性疾病筛查、凝血功能 □ 胸片，心电图 □ 手术医嘱 □ 备术中使用尿管及 D-J 管 主□ 入院介绍□ 麻醉后注意事项及病情观察 □ 术后引流管护理方法 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后生活指导 □ 尿管接无菌袋 临时医嘱临时医嘱 □ 输液 □ 静脉使用抗菌药物 □ 必要时使用抑酸剂 要□ 健康宣教 护□ 相关检查指导 理□ 术前常规准备及注意实现 工 作 病□ 无 □有，原因□ 无□有，原因 1．情1． 变 异 记 录 护 士 签 名 医 师 2．2． 签 名 住院第 4-5 天 时间 （术后第 1-2 天） □ 观察病情 主□ 观察排尿情况 要□ 上级医师查房 诊□ 完成病程记录 疗□ 瞩患者下地活动，拍片 工 作 住院第 6-7 天 （出院日） □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 安排出院 □ 完成出院病程记录 □ 向患者及家属交代出院后注意 事项 □ 嘱患者一月左右拔 D-J 管（如 果留置） □ 待结石分析结果告知患者，并 饮食指导 □ 拔尿管 长期医嘱长期医嘱 重□ 一～三级护理 点□ 酌情拔尿管 医临时医嘱临时医嘱 嘱□ 输液 □ 静脉使用抗菌药物 主要□ 术后饮食饮水指导 护理□ 术后生活指导 工作 病情□ 无□有，原因 变异1． 记录2． 护士 签名 医师 签名 出院医嘱出院医嘱 □ 今日出院 □ 出院带药抗菌药物、基础药、 酌情应用预防结石及排石药物 □ 指导介绍出院手续 □ 出院用药指导 □ 医嘱定期复查 □无□有，原因 1． 2．