结肠息肉临床路径

结肠息肉临床路径结肠息肉临床路径 一、结肠息肉临床路径标准住院流程一、结肠息肉临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为结肠息肉（ICD-10K63.5） 行内镜下结肠息肉切除术（ICD-9-CM-345.42007） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 14 版） （复旦 大学医学院编著， 人民卫生出版社） 、消化内镜学 （第 2 版） （科学出版社） 、 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治 共识 （中国实用内科杂志，2015,35（3） 211-227）等国内、 外临床诊疗指南 1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠和 或直肠息 肉； 2.结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 14 版） （复旦 大学医学院编著， 人民卫生出版社） 、消化内镜学 （第 2 版） （科学出版社） 、 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治 共识 （中国实用内科杂志，2015,35（3） 211-227）等国内、 外临床诊疗指南。 1.基本治疗（包括生活方式、饮食等） 。 2.内镜下治疗（包括 APC, 电切，圈套，EMR,ESD，内 镜下钛铗止血术等） 。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 5-75-7 日。日。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 K63.5 结肠息肉疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目入院后第≤（六）住院期间检查项目入院后第≤3 3 天。天。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、粪常规潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3） 消化道肿瘤标记物筛查 （CA19-9、 CA24-2、 CA724、 CEA 等） ； （4）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择的检查项目血型、Rh 因子、感 染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、腹部 CT 等。 （七）治疗方案与药物选择。（七）治疗方案与药物选择。 1.术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。 2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜 室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 3.按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。 4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治 疗方案，并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。 2 5.术后密切观察病情，及时发现并发症，对症处理。 （八）出院标准。（八）出院标准。 1.患者一般情况良好。 2.无出血、穿孔、感染等并发症。 （九）变异及原因分析。（九）变异及原因分析。 1.患者年龄小于 18 岁，或大于 65 岁者，可疑存在肠道 特殊疾病患者，进入相应临床路径。 2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血 功能障碍者，退出本路径。 3.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌 证，出院或转外科，进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。 4.患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠 道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等，必要时转外科手术， 转入相应临床路径。 5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院 流程。 6.多发息肉、大息肉或复杂情况多发大于 5 枚以上， 或息肉直径≥2cm； 或广基息肉； 或粗蒂息肉 （蒂直径≥1cm） ； 或侧向生长型息肉等。 （十）费用标准（十）费用标准5900-6600 元。 3 二、结肠息肉临床路径表单二、结肠息肉临床路径表单 适用对象第一诊断为第一诊断为大肠息肉（ICD-10K63.5） 行行内镜下结肠息肉切除术（ICD-9-CM-345.42007） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-7 日 日期住院第 1 天 □ 询问病史和体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单，完善内镜前检查 □ 确认停止服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小 板药物至少 1 周 住院第 2 天 □ 上级医师查房 □ 评估结肠息肉经内镜下治疗的指征 □ 确定结肠镜检查时间，落实术前检查 □ 确定内镜下治疗方案， 向患者及其家属交待 围手术期注意事项 □ 与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意 书 □ 签署自费用品协议书 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据需要，请相关科室会诊 □ 如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱 □ 消化内科护理常规□ 消化内科护理常规 □ 二级护理□ 二级护理 □ 少渣饮食□ 少渣饮食 临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时医嘱 □ 血、尿、便常规隐血□ 清肠剂（治疗前一天开始肠道准备。 根据不 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、 同肠道准备方法选用不同药物） Rh 因子、感染性疾病筛查□ 次晨禁食（治疗当日） □ 肿瘤标记物筛查□ 拟明日行结肠镜检查及治疗 □ 心电图、胸片、腹部超声等 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 护理 □ 准备次晨空腹静脉抽血 工作 病情 □无□有，原因 变异 1. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 4 □ 基本生活和心理护理 □ 进行结肠镜检查相关宣教 □ 协助进行肠道准备知识 □无□有，原因 1. 2. 夜班白班夜班白班 日期住院第 3 天 □ 观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情 况 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 行结肠镜检查，酌情行超声內镜检查，根据 检查所见采用相应内镜下治疗措施 □ 将回收的标本送病理 □ 观察有无结肠镜检查及治疗后并发症（如穿 孔、出血等） 长期医嘱长期医嘱 （检查后）（检查后） □ 消化内科护理常规 □ 专科治疗后护理 □ 少渣饮食或禁食 临时医嘱临时医嘱 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） 住院第 4 天 □ 观察患者生命体征、 腹部症状和体征， 观察大便性状，注意有无消化道出血、 感 染及穿孔 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食或禁食 临时医嘱临时医嘱 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 复查血常规 □ 术后 2 天复查大便常规隐血试验 □ 基本生活和心理护理 主要□ 检查治疗后常规护理 护理□ 内镜治疗后饮食生活宣教 工作□ 并发症观察 病情□无□有，原因 变异1. 记录2. 护士 签名 医师 签名 5 □ 基本生活和心理护理 □ 检查治疗后常规护理 □ 内镜治疗后饮食生活宣教 □ 并发症观察 □无□有，原因 1. 2. 夜班白班夜班白班 日期 住院第 5-7 天 （出院日） □ 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有 无并发症 如果患者可以出院如果患者可