重庆建筑能效绿色建筑测评与标识申请表2018版

重庆市建筑能效（绿色建筑）测评与标识申请表 项目名称 申请单位 申报时间 （盖章） 重庆市城乡建设委员会制 填表说明 一、申请书一律采用 A4 规格的纸和方正仿宋字体打印，一式两份，其中 一份装订于常规资料中。 二、申请书由建设单位负责填写；表中内容应与实际情况相符，且内容必 须客观、真实、有效。 三、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的 单栋单栋建筑进行填写，若单栋 建筑包含居住建筑居住建筑与公共建筑公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别 填写建筑能效（绿色建筑）测评标识项目情况表（一） ； 四、未执行建筑节能 （绿色建筑） 相关标准中 “建筑环境与资源综合利用” 内容的， “建筑环境与资源利用部分主要技术措施（单栋） ”不填写。 一、项目基本情况 项目名称 项目地址 子项目名称 居建 总建筑面积公建 总计 建设单位 通讯地址 负责人 联系人 设计单位 施工图 审查机构 施工单位 监理单位 万 m2 万 m2 万 m2 电话 电话 传真 邮编 手机 手机 联系 电话 联系 电话 联系 电话 联系 电话 二、建筑能效（绿色建筑）测评标识项目情况表（单栋测评） 单栋建筑名称 建筑类型 建筑面积 申请测评 类型 万 m2 □新建□改建□扩建（选项打√） □居住建筑□公共建筑（选项打√） 层数 建筑能效□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级（单选项 √） 是否执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”的内容 □是□否（单选项√） 项目审批及审查时间项目审批及审查时间 通过初步设计审批时间 通过施工图设计审查时间 施工图设计备案时间 绿色建筑设计标识发放时间 建筑节能（绿色建筑）工程验 收合格时间 备注说明 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 建筑能效部分主要技术措施建筑能效部分主要技术措施 墙体 幕墙 门窗 建筑围护结 构 屋面 底面接触室外空气 地面 底面接触土壤 毗邻不采暖空间 毗邻采暖空间 供暖、通风 与空调、空 集中供暖 通风与空调 调与供暖系 统冷热源及 管网 电气动力 空调与供暖 系统冷热源 及管网 配电 照明 □地源热泵系统□太阳能光热系统□太阳能光伏系统□其他 建筑环境与资源利用部分主要技术措施（单栋）建筑环境与资源利用部分主要技术措施（单栋） 可再生能源建筑应用 监测与控制 节地与室外环境 节水与水资源利用 节材与材料资源利用 室内环境 其它 注1、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的单栋建筑进行填写； 2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写； 3、未执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”内容的，“建筑环境与资源 利用部分主要技术措施（单栋）”不填写。 建筑能效（绿色建筑）测评标识项目情况表（全面测评） 建筑工程名称 所含全部单栋建筑名称 已建筑能效部分测评和建筑环 境与资源利用单栋测评合格的 建筑名称 建筑类型 □新建□改建□扩建（选项打√） □居住建筑□公共建筑（选项打√） 总建筑面积 通过初步设计审批时间 万 m2 年月日 建筑环境与资源利用部分主要技术措施（全面）建筑环境与资源利用部分主要技术措施（全面） 节地与室外环境 节水与水资源利用 节材与材料资源利用 注1、未执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”内容的，本表不填写； 2、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的建筑工程项目（对应初步设计审批意见）进行填写； 3、进行最后一栋或几栋建筑的建筑环境与资源综合利用单栋测评时以及建筑工程项目同时申请 建筑环境与资源综合利用单栋测评和建筑环境与资源综合利用全面测评时，应填写本表。 建筑能效（绿色建筑）测评标识项目绿色建材与绿色施工情况表 单栋建筑名称 建筑类型 建筑面积 序号序号 种种 类类 预 拌 混 凝 土 预 拌 砂 浆 建 筑 砌 块 建 筑 节 能 玻 璃 保 温 板 材 万 m2 □新建□改建□扩建（选项打√） □居住建筑□公共建筑（选项打√） 层数 产品类型产品类型 应用证明应用证明 是否使用绿色是否使用绿色 建材建材 □是 □否 绿色建材评绿色建材评 价标识等级价标识等级 □一星级； □二星级； □三星级； □无。 □一星级； □二星级； □三星级； □无。 □一星级； □二星级； □三星级； □无。 □一星级； □二星级； □三星级； □无。 备注备注 1 绿 色 建 材 应 用 情 况 4 3 2 □常规品、□特制品 □砌筑砂浆、□抹灰砂浆、□地面砂浆 □烧结多孔砖和多孔砌块、 □烧结空心 砖和空心砌块、□蒸压加气混凝土砌 块、□轻骨料混凝土小型空心砌块、 □ 其他 □隔热涂膜玻璃、□中空玻璃、□低辐 射镀膜玻璃、 □吸热玻璃、 □真空玻璃、 □其他 □是 □否 □是 □否 □是 □否 5 绿 色 施 工 执 行 情 况 序号序号 1 2 3 4 5 □发泡水泥保温板、 □玻化微珠无机保 温板、□岩棉板、□其他 主要指标主要指标 □一星级； □是□二星级； □否□三星级； □无。 是否实施是否实施 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 备注备注 建立绿色施工管理体系和管理制度， 实施目 标管理。 在施工组织设计或施工方案中应有绿色施 工的专门章节，应包括施工管理和“四节一 环保”内容。 有材料优选、合理利用的技术方案。 施工现场应有节水与水资源利用的计量考 核记录。 对主要耗能施工设备的电能、 燃油等能源使□是 用情况定期进行能耗计量核算。□否 注1、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的单栋建筑进行填写； 2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行 填写； 3、产品类型、应用证明、是否实施根据实际应用情况在对应“□中打√； 4、绿色建材指纳入绿色建材评价标识目录且相关技术性能指标满足重庆市绿色建材分类评 价技术导则和重庆市绿色建材分类评价技术细则要求；绿色建材评价标识等级指经国家或市城乡 建设主管部门授予发布的标识等级。