鉴别诊断心肺疾病

1.肺结核多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、 心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且 可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。 2.肺癌常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若 发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可 见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱 落细胞等检查。 3.急性肺脓肿早期临床表现相似。 随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特 佂。X线片显示脓腔及液平面。 4.肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸 困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔 形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺 通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。 5.非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不 张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 心 冠状动脉粥样硬化性心脏病 中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他 原因者必须考虑冠心病和心肌病。 有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素， 室壁活动呈节段 性异常者有利于诊断冠心病。 近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化， 发 展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病” ，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇 难区别，再则心肌病亦可有病理性Q 波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。 冠状动脉硬化性心脏病 多见于糖尿病、 高血压多年的中老年患者， 患者可反复胸闷、 胸痛， 一般无特异体征，心电图，心电图负荷试验，冠状动脉造影或64 排螺旋 CT 可予以诊断。 心绞痛多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者， 多因劳累、情绪激动等诱 发，胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛， 一般以闷痛、压榨性痛为主， 持续时间一般不超过 半小时，休息或含服硝酸甘油有效。发病时，一般可发现心肌缺血。 不稳定性心绞痛多见于中老年患者，可有糖尿病、高血压等基础病，可反复发作，临床表 现为阵发性胸痛、胸闷，压榨性，持续数分钟不等，一般不超过半小时，含服硝酸甘油或休 息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血， 查冠脉造影可明确诊断。 不稳定型心绞痛的症 状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好， 无心电图动态演变及 心肌酶的序列变化。 其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、 风湿热或其它原因引起的冠 状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、 肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸 形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。 急性冠脉综合症临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛，心电图示ST-T段异常，冠脉造 影可见血管狭窄或闭塞。 急性心肌梗死多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者， 患者多数有高血压病史， 突 发性出现胸痛，并呈压榨性胸闷，胸痛，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈，给 予硝酸甘油等药物无缓解，发病后查心电图、 心肌酶或冠脉造影等明确诊断。心电图 见动 态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST 段抬高，并有异常Q 波。心肌酶学异常升高，实 验室检查可鉴别。 急性心肌梗塞坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧 烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多 不能缓解。心电图见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST 段抬高，并有异常Q 波。 心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性肺动脉栓塞常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺 手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2 亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性 P 波、电轴右偏、呈 S1QⅢTⅢ型，即 I 导联出现深 S 波，Ⅲ导联有明显 Q 波45ng/ml,结合 PPD 试验胸水检查 可予明确诊断。