等级医院复评准备资料要求及说明

等级医院复评准备资料要求及说明 一、 以下所列的为各科室必需准备的资料， 分门别类形成资料盒， 但各科室实际准备资料不限于所列内容。 二、以上所列内可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。 三、准备的资料时间范围为 2015 年 1 月至 2018 年 6 月，特 殊的条款如科研项目等以评审标准为准。 四、各科要明确资料员，负责资料的整理及准备。 等级医院复评准备资料目录及要求 （临床科室）（临床科室） 一、人员技术档案一、人员技术档案 1、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新） ， 内容包括毕业证；学位证；医师资格证；执业医师资格证；身份证 复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。 2、学科带头人情况详细介绍（可以参照重点专科申报书表格准 备 3、人员梯队结构及时更新名单。 4、人员花名册（可以参照重点专科申报书表格准备 二、科室设施设备管理二、科室设施设备管理 1、设施设备清单及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、 价格、型号、功能等。按购入时间排序 2、设施设备使用保养维护、检修登记记录（按统一格式登 记） 。 三、规章制度、岗位职责、医疗文件管理（培训、执行）三、规章制度、岗位职责、医疗文件管理（培训、执行） （一）科室规章制度（装订成册） 。 （二）科室岗位职责（装订成册） 。 （三） 科室特殊区域管理要求（如治疗室、功能室、换药 室、产检室、谈话间等） ，建议统一制作后上墙。 （四）各级卫计委下发的与科室相关的管理文件。 （五）各项医疗法律、法规（及时更新） 。 （六）医院下发各项文件、通知 四、诊疗指南与技术操作规范四、诊疗指南与技术操作规范 （一）诊疗指南各科室更新、修订常见病种的指南，并作为科 内业务学习的主要内容。统一装订成册，统一封面，命名为XX 科 诊疗指南 。 （二）技术操作规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、 操作。统一装订成册，统一封面，命名为XX 科技术操作规范 。 五、医疗质量安全管理、督导监管与持续改进 （一） 科室医疗质量与安全管理小组成员名单，框架及分工。 组长（第一责任人） 科主任 副组长科室副主任（医疗质量直接责任人） （二）医疗质量管理核心制度 （三）医疗安全风险防范制度、流程、规范、预案 （四）科室医疗质量与安全工作制度、工作计划参照医院相关 要求，制定本科室工作年度计划。 （五）科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次），将 科室医疗质量与安全自查及分析、整改情况，记录在医疗质量与安 全记录本中。 注将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容 进行记录、分析整理。分析内容如病历质量、核心制度执行情况、 手术安全管理等。各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作 为质量与安全的自查内容，如诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、 走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。必须对事件发 生的原因进行分析，提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作 为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记 2-3 个可核 实的案例（评审周期 1 年内） 。 （六）病历质量（包括合理检查、合理治疗、合理用药） 1、病历管理制度、电子病历管理制度。 2、病历质量检查标准，以本院正使用的版本为准。 3、自查情况（每例出院患者均应进行医疗组内自控） （科室质 控员每周一次，抽取每个医疗小组的 3 份在架运行病历检查。 4、检查结果反馈、整改措施、效果评价。 （七）医疗督导监管记录 1、职能部门督导、检查记录、监管记录。如医务科、门办、 护理部、 院感办、 药剂科等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。 2、各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。 六、不良事件（包括医疗投诉、纠纷）上报管理六、不良事件（包括医疗投诉、纠纷）上报管理 （一） 医疗安全不良事件（医疗、护理、药学等）管理制度、 文件。 （二） 医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床 位年报告≥10 件 ） 。 （三）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构。 （四）医疗质量与安全不良事件登记（详细记录在医疗安全 管理记录本上） 。 （五） 上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录。 （六） 药物不良反应事件登记本（各科室落实责任人） 。 七、日常医疗管理工作记录七、日常医疗管理工作记录 （一）入院、出院、转科登记本 （二）转院、转诊登记表与资料中双向转诊登记表需要的内容 是一致的，也无需重复登记。 （三）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综 合诊疗讨论记录（每月必须至少一次，按格式要求书写） 。 （四）死亡病历讨论记录本。注意凡住院死亡病例讨论，一 般应在死后一天内召开，最迟在死亡后 1 周内进行讨论；特殊 及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日 完成） ，并报医务科。 （五）医师交接班记录本，要求交接完整、详细，有针对性，防 止模式化。 （六）危急值报告处理登记本。注意 1、危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及 时登记， 并报告值班医生及时处理 （不能填 “己报告医师” ， 应该填“已 接收报告医师并按医嘱处理” ） ； 2、值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并 在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病程记录” 。 3、对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值 报告登记本登记工作。 4、医技科室报告的危急值与科室登记的危急值时间、处理的医 嘱时间、病程记录分析时间符合逻辑。 （七）医师排班表需统一格式排班。 （八）超过 30 天住院患者登记本（重点） 。 注意1、重点记录 患者长时间住院原因和后续治疗方案； 2、一式二份，电子版提交医务处，一份由科室存档。 （九）出院指导与随访记录本。 注意事项 1、随访人员资质科室指定的管床医师或医疗小组组长。 2、科主任及护士长必须指导随访，体现在工作记录中。 八、手术及有创操作管理（各相关科室应有手术相关核心制度学 习计划、培训、签到、考核、改进记录） （一） 手术相关制度（制度汇编） 1、围手术期管理 围手术期病人安全管理制度 ； 手术病人 识别标识制度 ； 术前讨论制度 ； 手术安全核查制度 。 2、风险评估和预防 手术风险评估制度及流程 ； 高风险技 术操作授权管理制度 。 3、手术管理制度 手术资格准入及分级授权管理制度 ； 急 诊手术管理制度 ； 非计划再次手术监督管理制度 ； 手术室工作制 度 ； 重大及致残手术报告审批制度 。 4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。 （二） 科室成立手术管理小组 1、小组成员组成、人员分工和职责。 2、制定年度计划年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ级手术比率目标，手术 并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。 （三） 制定本科室手术授权及考核方案 1、科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择 3～5 个手 术项目作为主要考核手术。 2、科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择 3～5 个 手术项目作为主要考核操作。 （四） 每年度对本科室人员进行手术