距骨骨折电子病历---文本资料

主诉右足踝部伤痛伴活动受限2小时。 现病史患者于入院前2小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒， 感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、 气紧、恶心、呕吐等症状。自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄 片示“右距骨粉碎性骨折” ，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折” 收入住院。 专科查体右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀 斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、 血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。 辅助检查DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折， 入院诊断 中医诊断右距骨粉碎性骨折（辩证骨断筋伤，血瘀气滞） 西医诊断右距骨粉碎性骨折 2010.9.9 1630首次病程记录 患者何磊，男，44 岁。因“右足踝伤痛伴活动受限 2小时”于今日由急诊收入住院， 病史特点如下 1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。 2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。 3.T36.7℃ P74 次/分 R19 次/分 BP128/80mmHg 4.查体平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。舌质淡红，苔 薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定， 解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略 高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正 常，其余肢体未见明显异常。 5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。 6.辅助检查DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。 中医辩病辩证 患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵 拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌 质淡红，苔薄白，脉弦，辩证骨断筋伤，血瘀气滞。 西医诊断依据 1.明确外伤史。 2.右足踝疼痛，肿胀及活动受限为主要表现。 3.查体详见上述体征。 4.影像学检查支持。 鉴别诊断 结合患者明确病史，典型症状，详细体征以及影像学资料，目前诊断明确，无需鉴别。 入院初步诊断 中医诊断右距骨粉碎性骨折（辩证骨断筋伤，血瘀气滞） 西医诊断右距骨粉碎性骨折 诊疗计划 1.卧床，解除钢托，抬高伤肢。 2.冰敷右足踝，电疗，电针，新伤药封包及中药硬膏热贴敷对症理疗。 3.予以七味三七口服液，玄胡伤痛宁片口服活血化瘀，行气止痛，配合脱水消肿药物 静脉滴注。 4.完善相关血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B 超、ECG、胸片等检查。 5.全科讨论后行下一步诊疗。 张宇/陈勇 2010.9.10张宇主治医师查房记录 今日张宇主治医师查房，详细询问病史、查体、阅片后指出该患者明确外伤史，右足 踝过度跖屈内翻致伤，右足踝疼痛，肿胀，压扣痛，踝关节活动障碍， X 片示右距骨粉碎 性骨折，结合上述资料，目前诊断明确，为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦， 辩证骨断筋伤，血瘀气滞。该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗骨折无法愈 合，手术指征明确， 应尽可能有效复位并固定，以恢复其距下关节面， 为骨折愈合创造有利 条件。目前右足踝肿胀明显，不适宜手术进行；给予药物内服、外用、静滴，配合电针、电 疗等理疗以活血化瘀，消肿止痛；完善相关检查，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。 张宇/陈勇 2010.9.11巫宗德副主任医师查房记录 今日巫宗德副主任医师查房，详细听取病史汇报、 查体、阅片后分析终结如下结合该 患者病史，目前症状，相应体征及影像学资料，目前诊断成立为右距骨粉碎性骨折；舌质 淡红，苔薄白，脉弦，辩证骨断筋伤，血瘀气滞。该骨折系关节内骨折，分离移位明显， 非手术治疗无法使骨折有效复位、 固定， 无法恢复距下关节面的平整， 踝关节功能丢失严重， 预后差；目前手术指征明确，应尽可能有效复位并固定， 以恢复距下关节解剖关系装置以及 关节面平整，为骨折愈合创造有利条件，同时早期行功能及肌力锻炼，最大程度改善预后。 目前右踝肿胀明显，不适宜手术进行；继续予以药物、电针、 电疗等理疗以及主动关节锻炼 以活血化瘀，消肿止痛；血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、 B 超、ECG、胸片等 回归检查结果未见明显异常，术禁无明显手忌，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。 巫宗德/陈勇 2010-9-12术前小结 患者何磊，男，44 岁，因“右足踝伤痛伴活动受限2小时”于 2010-9-9 入院，入院诊 断右距骨粉碎性骨折。入院后予以活血化瘀，消肿止痛，冰敷、电疗、电针等对症理疗， 完善相关检查。目前右足踝肿胀减轻，皮肤张力降低；血常规、凝血、生化、B 超、胸片、 ECG 等未见明显异常，无绝对手术禁忌，拟定于明日在麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开 复位内固定术” ，目前做好各项术前准备。 陈勇 2010-9-12术前讨论 讨论时间2010-9-12 讨论地点2 病区示教室 参加人员巫宗德科主任、袁峰副主任医师，张宇主治医师，刘亮、陈勇住院医师， 以及全体进修、实习医生。 主持人巫宗德科主任 患者姓名何磊性别男年龄44 岁 术前诊断右距骨粉碎性骨折 诊断依据1.明确外伤史。 2.以右足踝疼痛，肿胀，活动受限为主要表现。 3.查体见右足踝肿胀，伴压、扣痛，右踝功能障碍。 4.X 片示右距骨粉碎性骨折。 手术指征1.诊断明确。 2.骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗难以有效复位、固定，预 后差。 3.无绝对手术禁忌。 4.患者要求手术治疗。 拟定手术右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 手术时间2010-9-13 拟定麻醉全麻坐骨神经阻滞麻醉。 术中术后风险及预案 1.麻醉意外术中密切监护，做好抢救准备。 2.伤及邻近神经、血管、组织术前熟悉解剖，术中仔细操作。 3.术后感染术中严格无菌操作，术前、术后预防性使用抗生素。 全科讨论意见汇总全科讨论后一致同意手术及方案。 2010-9-13 患者一般情况良好，未诉特殊不适，生命体征平稳，按计划接入手术室。 陈勇 2010-9-13 920术后病程记录 患者何磊，男，44 岁，术前诊断右距骨粉碎性骨折，今日在全麻 坐骨神经阻滞麻醉 下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术” 。手术开始于 840。术中逐层切开显露骨折 端，复位后以空心钉内固定，被动屈伸右踝见骨折稳定，透视见骨位恢复，关节面平整，内 固定位置正确，冲洗、缝合，术毕于 925。术中输液 1000ml，术后生命体征平稳，返回 病房，予以预防感染，活血化瘀，消肿止痛，对症理疗，指导功能锻炼，密切观察病情变化， 对症处理。 陈勇 2010-9-14 1020张宇主治医师查房记录 今日术后第一天，张宇主治医师查房，详细询问病情、查体后指出患者术后睡眠、 精神、饮食欠佳，稍感发热，切口疼痛，尚能忍受，右足踝肿胀感明显，未诉头昏、头痛、 心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适，大便未