治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表

附件 “治未病”预防保健服务效果 健康情况改善和服务满意度 调 查 表 您好我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）。 非常感谢您的大力支持 说明本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和／或他助干预）满6个月的服务对象。 姓 名 联系电话 性 别 □男 □女 职 业 年 龄 □≤20岁 □20～29岁 □30～39岁 □40～49岁 □50～59岁 □60岁及以上 学 历 □小学及以下 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 □硕士及以上 月均收入 □≤2000元 □2001～3000元 □3001～5000元 □5001～10000元 □＞10000元 医疗付费方式 （可多选） □公费医疗 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业性医疗保险 □自费 □其他 过去半年就医次数 □0次 □＜6次 □≥6次 过去一年住院次数 □0次 □1次 □≥2次 过去三年接受 健康体检次数 □0次 □1次 □2次 □≥3次 接受“治未病”预防保健服务的时间 □6个月～1年 □1年～2年 □≥2年 了解“治未病”预防保健服务的途径（可多选） □报纸 □杂志 □电视网络 □朋友介绍 □书籍 □“治未病”服务单位宣传 □其他（请注明）_____________ 一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“√”。 序号 不适表现 选 项 无 有 比半年前差多了 比半年前差一些 和半年前差不多 比半年前好一些 比半年前好多了 1 神疲乏力 2 困 倦 3 精神不振 4 少气懒言 5 闷闷不乐 6 急躁易怒 7 头昏或眩晕 8 头 痛 9 胸闷不舒 10 心慌心悸 11 失 眠 12 多 梦 13 注意力不集中 14 记忆力减退 15 关节肌肉疼痛 16 腰腿酸软 17 气 短 18 盗汗或多汗 19 易受到惊吓 20 反应减慢 21 工作效率低 22 头发早白 23 牙齿松动 24 手足发冷 25 手足心热 序号 不适表现 选 项 无 有 比半年前差多了 比半年前差一些 和半年前差不多 比半年前好一些 比半年前好多了 26 手足麻木 27 口干咽痛 28 脘腹痞满 29 食欲不振 30 面色萎黄或晃白 31 担心自己的健康 32 性欲减退 33 月经先后不定 34 经量时多时少 35 易感冒 36 大便稀溏 37 大便秘结 38 小便增多或清长 二、在您接受的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“√”。 服务措施 选 项 无 有（重要程度） 重要 一般 不重要 健康档案建立 中医体质辨识 健康指导 自助干预 （经过指导，采用中医方法进行自我调理） 饮食调理 运动调理（如太极拳等） 情志调理（保健气功等） 手法调理（如穴位按摩等） 服务措施 选 项 无 有（重要程度） 重要 一般 不重要 自助干预 （经过指导，采用中医方法进行自我调理） 设备、器具（材）调理 其他（请注明） 他助干预 （采用中医方法进行干预） 内服药物调理包括膏方等 外用药物调理（如药浴、贴敷等） 非药物调理 针灸 推拿 拔罐 刮痧 足疗 熏蒸 点穴 耳穴 其他（请注明） 三、请根据您在本机构接受“治未病”预防保健服务的体会，在对应选项内打“√”。 项 目 满意程度 服务场所的设施环境 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意 服务项目的丰富程度 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意 项 目 满意程度 服务过程的设计安排 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意 服务人员的技术水平 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意 服务人员的服务态度 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意 服务项目的收费情况 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意 服务的总体感觉 □非常不满意 □不满意 □一般 □满意 □非常满意