病历质量培训试题及答案

病历书写标准测试题病历书写标准测试题 科室科室日期日期分数分数 一、单项选择题 1、主诉的写作要求以下哪项不正确〔D〕 A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后 E文字精练、术语准确 2、病程记录书写以下哪项不正确〔D〕 A.症状及体征的变化B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的选项是〔E〕 A,入院记录需在 24 小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加 手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的选项是〔A〕 A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或 随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见 5、以下哪项不是手术同意书中包含的内容〔B〕 A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名 6、以下关于抢救记录表达不正确的选项是〔D〕 A.指具有生命危险〔生命体征不平稳〕病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算 D.抢救成功次数如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、以下哪些不属于病历书写基本要求〔A〕 A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、标准 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为〔D〕 A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D.术后即刻E.术后 24 小时 9、问诊正确的选项是〔D〕 A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成〔A〕 A.7 天B.9 天C.14 天D.3天E.24 小时 11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指〔B〕 A. 主诉B.现病史C. 既往史 D. 个人史E.家族史 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔 C〕 A. 主诉B.现病史C. 既往史 D. 个人史E.家族史 13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔D〕 A. 主诉B.现病史C. 既往史 D. 个人史E.家族史 14、病情稳定的慢性病患者至少〔A〕天记录一次病程 A.3 天B.1 天C.2 天 D.4天E.5 天 15、患者住院时间较长，应有经治医师〔A〕作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月B.两月一次 C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结 16、首次病程记录的时间要精确到〔B〕 A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻 17、有创诊疗操作记录应在操作完成〔 D〕后书写。 A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻 18、科间会诊一般应在〔 B〕小时内完成。 A.24B.48C.72D.10 分钟 19. 知情同意书由〔 D〕对患方告知并签字。 A. 主任、副主任医师B. 主治医师 C. 住院医师D. 具体实施医疗活动的医务人员 20. 患者因病无法签字时，应当由其〔 D〕签字。 A. 父母B. 子女 C. 兄弟姊妹D. 授权的人员 21. 常规医嘱应在上午〔C〕点前开出。 A. 900B. 1000 C. 1030D. 1100 22.开写医嘱时应在医嘱栏内〔A〕 A. 顶格书写B. 空一格书写 C. 空二格书写 23. 临时医嘱是指有效时间在〔D〕小时以内的医嘱。 A. 8B. 10 C. 12D. 24 24.重症急诊病人〔 B〕小时内完成医患沟通。 A. 1B. 2 C. 3D. 4 二、多项选择题 1. 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 〔 ABCDE A. 术中、术后可能出现的并发症 B. 手术风险 C. 患方意见并签名D. 经治医师 E. 术者签名 2. 医疗告知的形式包括〔ABCD〕 A. 口头告知B. 书面告知 C. 公示告知D.告知 3. 以下操作可通过口头告知的是〔 AB〕 。〕 A. 肌内注射B. 周围浅表静脉穿刺 C. 中心静脉置管D. 气管插管 4. 以下操作通过书面告知的是〔 ABCDE〕 A. 腹腔穿刺术B. 骨髓穿刺术 C. 腰椎穿刺术D. 胸腔穿刺术 E. 输血 5. 病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则〔 ABCD〕 A. 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 B. 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 C. 本科的疾病在前，他科的疾病在后。 D. 复杂疾病病因在前、症状在后。 6.告知的要求ABCD A. 如实告知，充分告知B. 通俗告知，明确告知 C. 及时告知，书面告知D. 尽量用医学术语告知 7.病情告知的内容〔 ABCDE〕 A. 患者病情B. 医疗措施及其理由 C. 医疗风险D. 有无其他可替代的治疗方法 E. 相关诊疗风险 8.定期医患沟通至少包括〔ABCD〕 A. 门诊沟通B. 入院沟通 C. 住院期间沟通D. 出院沟通 9、以下哪些内容应另立专业书写〔 ABCE〕 A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录 D. 阶段小结E.出院小结 10、以下哪些手术应具术前讨论记录〔ABCD〕 A.胃大部切除B. 胃癌手术C.食道癌手术D. 患者病情较重难度 大的手术 11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义〔ABCD A.一级护理的病人B. 危重病人 C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人 12、现病史内容包括〔ABCD〕 A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录〔ABCD〕 A.名称B.型号C.使用数量 E. 地址 14、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括〔ABCD〕 A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C.死亡原因 D. 死亡诊断E.死亡时间 15、输血治疗知情同意书，记录的内容包括〔ABCDE〕 D.厂家 〕 A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 16. 问病史询问咳嗽时应当注意询问〔ABCDE〕 A.性质B.发生与加剧的时间C.气候变化对症状的影响 D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系E.持续的时间。 17. 问病史询问腹痛时应当注意〔ABCDE〕 A.部位、性质B.有无节律性、周期性和放射痛C.缓解因素 D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系E. 发生时间 18. 问病史询问胸痛时应当注意〔 ABCDE〕 A.开始发作的时间B.部位、性质、程度C.持续时间、发作次数 D.放射部位E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 19. 非生产性中毒者应注意 ABCDE A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染B.是否集体发病 C.有无使用某种药