药历晏光辉肺炎

药历药历 建立日期2012 年 2 月 21 日建立人宋建艳 姓名晏光辉性别 男 出生日期1963 年 2 月 21 日住院号 住院时间2012 年 2 月 17 日 籍贯 四川泸县民族 汉族 家庭电话 出院时间 2012 年 2 月 21 日 工作单位 丽阳天下 联系地址 四川省泸县潮河镇邮编 身高cm 血型 162 未定 体重kg轮椅推人体重指数 （Kg/m2） 体表面积（m2）血压（mmHg） 130/80 不良嗜好（烟、 吸烟 30 年，每日 1 包，无饮酒史，无药物依赖史。 主诉和现病史 主诉咳嗽、咳痰 2 周。 现病史患者自诉 2 周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰呈黄绿色粘痰，每天 10 余次， 每次痰量约 20-30ml/天，伴头痛，全身肌肉酸痛，无发热，胸闷，气促，胸痛，在外院 诊所输液（具体不祥）治疗 6 天后，头痛及全身酸痛症状减轻，但咳嗽、咳痰仍然多， 为进一步诊治，今日到我院就诊，门诊以“肺部感染”收入为科。病程中无腹泻、呕吐、 黑便、心悸，胸闷等症状。患者自起病以来精神稍差、饮食可，睡眠差，大小便正常， 体重无明显改变。 体格检查T38.3℃、P90 次/分、R22 次/分、BP130/80mmHg，一般情况稍差，神清， 查体合作，步入病房，咽稍充血。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音。心界不大， HR72 次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其余无特殊。 门诊资料2 月 17 日玉龙县医院胸部 CT 示1.双肺间质纤维化可能；2.右侧陈旧性肺 TB 可能；3.左侧肋膈角变钝，少量积液可能。 既往病史患者平素体健，无慢性消耗性疾病，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史 及接触史；无外伤史及输血史；预防接种按计划进行。 既往用药史无 家族史男性患者，23 岁结婚，子女 1 个，均体健，无传染病，爱人体健，否认“高血 压、糖尿病”等遗传性、家族性疾病史。吸烟30 年，每日 1 包，无吸毒史，无放射性物 品接触史、无毒麻药品接触史，其它无特殊。 伴发疾病与用药情况无 过敏史无 药物不良反应及处置史无 入院诊断1.双侧肺炎； 2.慢性阻塞性肺疾病急性发作期； 出院诊断1.双侧肺炎； 2.慢性阻塞性肺疾病急性发作期； 初始治疗方案分析 诊疗计划 1.予抗炎、止咳、化痰、补液，维持水盐电解质平衡及对症支持治疗； 2.积极完善三大常规，血生化、结核抗体、血沉，胸部 CT 等相关检查； 3.根据患者病情变化及实验室检查结果予相应调整诊疗方案； 主要治疗药物主要治疗药物 药物药物溶媒溶媒剂量剂量途径途径频次频次起止时间起止时间 注射用头孢西丁0.9NS100ml1.5givgttQ12h2.17-2.21 乳糖酸阿奇霉素5GNS250ml0.5givgttqd2.17-2.21 多索茶碱葡萄糖针无100mlivgttqd2.17-2.21 盐酸氨溴索针5GS100ml60mgivgttqd2.17-2.21 舒血宁注射液5GS250ml8.4givgttqd2.18-2.21 庆大霉素针糜蛋白酶 地塞米松 0.9NS5ml8 万 U雾化 吸入 Q12h2.18-2.21 4000U 5mg 临时医嘱临时医嘱 药物药物溶媒溶媒剂量剂量途径途径频次频次起止时间起止时间 柴胡注射液无2ml肌注st2.17 安痛定注射 液 2ml 转化糖电解无 质 500mlivgttst2.17 分析分析中年男性患者，因咳嗽、咳痰2 周入院，既往无基础疾病史，有30 年吸烟史，入 院诊断为双侧肺炎及慢性阻塞性肺疾病急性发作期，诊断基本明确，结合患者相关病史， 入院后仍考虑为社区获得感染，根据呼吸病学临床诊疗指南，对于社区获得性肺炎伴有 慢性阻塞性肺疾病急性发作期的患者，感染为主要诱发因素，以细菌感染为主。易感染 的特定病原体主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。初始经验治疗要求 覆盖社区获得性肺炎（CAP）常见病原体，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸 喹诺酮类。 1.抗感染治疗结合患者病史入院选用了头孢西丁 1.5g 与乳糖酸阿奇霉素 0.5g 联合抗 感染治疗，头孢西丁属头霉类抗感染药物，其抗菌谱近似于第二代头孢菌素，具有抗菌 谱广、抗菌作用强等特点，对多种 G,G-菌和某些厌氧菌均有抗菌活性。本品属时间依赖 型抗菌药物，即其杀菌活力主要与细菌接触有效药物浓度的时间有关，由于该类药物消 除半衰期均很短，因此临床应用时需一日多次给药。该患者入院后给予头孢西丁抗感染 治疗，用法不合理。乳糖酸阿奇霉素属大环内酯类抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌活性 强的特点，且能覆盖非典型病原体，其用法用量合理。 2.患者有咳嗽、咳黄绿色粘痰等症状，予盐酸氨溴索针静滴止咳化痰治疗。该药还可激 活肺泡上皮Ⅱ型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液 在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护且功能。盐酸氨溴索还能增加抗菌药物在肺部 的浓度，增加抗菌药物的抗菌活性。 3.根据 2010 年 COPD 诊断与治疗指南，对于慢性阻塞性肺疾病急性发作期的患者选择的 治疗药物有抗感染药物、支气管舒张剂、糖皮质激素等，该患者入院后选用的支气管 扩张药为多索茶碱，茶碱是一类甲基黄嘌呤类衍生物，为常用的支气管扩张药，对气道 平滑肌有直接松弛作用。另外由于茶碱具有支气管扩张、抗炎、增加纤毛清除功能、扩 张肺动脉及降低肺动脉高压、增强膈肌收缩力、增强呼吸驱动、改善通气不足等作用， 对患者的气促症状有明显的改善作用。使用多索茶碱期间用法用量合理。 4.患者入院时有发热，体温为 38.3℃，故予肌注柴胡注射液，复方氨林巴比妥注射液对 症处理。复方氨林巴比妥本品为解热镇痛药，能抑制下丘脑前列腺素的合成和释放， 恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用。 5.患者精神差，有发热等症状，予转化糖电解质注射液静滴补充能量，本品是由等量的 葡萄糖与果糖混合制成的输液剂，其作用机制与葡萄糖和果糖的作用机制类似，可以产 生与单用葡萄糖相等的能量，其中的果糖可以使葡萄糖更快地被机体利用。 初始药物治疗监护计划初始药物治疗监护计划 疗效监护疗效监护 患者入院时有咳嗽、咳黄绿色粘痰、发热、头痛，左肺可闻及湿啰音。已予头孢西 丁抗炎、氨溴索止咳治疗、多索茶碱扩张气道等处理注意观察患者感染控制情况，体温 控制情况，痰液变化情况，必要时根据病情变化及时调整药物。 不良反应监护不良反应监护 使用头孢西丁期间注意监测可能出现恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻、便秘 等胃肠道反应及皮疹、荨麻疹、红斑、药热等过敏反应；长期大剂量使用本品可致 菌群失调，发生二重感染等不良反应情况。 使用多索茶碱后可能出现有心悸、窦性心动过速、上腹不适、恶心、呕吐、兴奋、 失眠等症状；如过量可出现严重心律不齐、阵发性痉挛危象，应注意观察患者情况；本 品剂量亦要视个体病情变化选择，必要时监测血药浓度。 在使用氨溴索后后可能出现有皮疹、恶心、胃部不适、食欲缺乏、腹痛、腹泻等副 作用，应注意观察患者情况。 在使用乳糖酸阿奇霉素期间最常见的不良反应是胃肠道反应如腹泻、腹痛、稀便、 恶心、呕吐