生命体征的观察与护理

生命体征的观察与护理 体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映， 是判断机体健康状态的基本依据 和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法， 以及异常生命体征 的观察与护理。 第一节体温的观察和护理 一、体温生理一、体温生理 （一）体温的产生 体温（temperature）是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为 体核温度（core temperature） 。皮肤温度称为体壳温度（shell temperature） ，它低于体 核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。 （二）产热与散热 1. 产热方式机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。 2. 散热方式人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射 （radiation）是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热 方法。辐射散热量占总散热量的60～65。在低温环境中，它是主要的散热方式。 传导（conduction）传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。 传 导散热量取决于所接触物体的导热性能。 对流（convection）对流是传导散热的一种特殊形式， 是指通过气体或液体的流动来交换 热量的一种散热方式。 蒸发（evaporation）由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占 总散热量的 2030。 （三）体温调节 人体体温的相对恒定除了自主性体温调节以外， 还可由意识的行为调节来适应环境。 自主性 体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下， 随机体内外环境温度刺激， 通过一系列生理反应， 调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。 （四）正常体温 正常体温是一个温度范围， 而不是一个温度固定值。 临床上通常以测量口腔、 腋下和直肠的 温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中， 以测量口腔、腋下温 度更为常见、方便。正常体温范围是 口温 37℃（36.2℃～37.2℃） 腋温 36.7℃36.0℃～36.7℃，比口温低 0.3℃～0.5℃ 肛温 37.5℃36.5℃～37.5℃，比口温高 0.3℃～0.5℃ （五）影响体温的因素 体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。 1.时间 2. 年龄 3. 性别 4. 饮食 5. 运动 6. 情绪 二、体温异常的观察护理二、体温异常的观察护理 （一）体温过高 体温过高（hyperthermia）又称发热（ fever） 。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中 枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。 1. 发热的程度判断以口腔温度为例，发热可分为 低热 37.5℃～37.9℃ 中等热 38.0℃～38.9℃ 高热 39.0℃～40.9℃ 超高热 41℃以上 2. 发热过程一般发热包括三期 （1）体温上升期此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式骤升和渐升。 （2）高热持续期此期特点是产热和散热趋于平衡。 （3）退热期此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。 常见热型 （ 1 ）稽留热 体温持续在 39 -40℃ 左右 , 达数天或数月 ,24 小时波动范围不超过 1℃ . 见于肺炎球菌性肺炎 , 伤寒 . （ 2 ） 驰张热 体温在 39℃ 以上 ,24H 内温差达 1℃ 以上 , 体温最低时仍高于正常水 平 . 见于败血症 , 风湿热 , 化脓性疾病 . （ 3 ） 间歇热 体温骤升至 39℃ 以上 , 持续数小时或更长 , 然后下降至正常或正常以 下 , 经过一个间歇 , 又反复发作 . 见于疟疾 . （ 4 ）不规则热 发热无一定规律 , 且持续时间不定 . 见于流感 , 癌性发热。 4. 高热病人的护理 （1）观察病情高热病人应每 4 h 测量 1 次体温；体温降至 38.5℃（口腔温度）以下时， 改为每天测量 4 次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。 （2）降温可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。 （3）补充营养和水分少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质 食物，以提高机体的抵抗力。 （4）增进舒适、预防并发症 1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理 （5）加强心理护理观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐 心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。 （6）健康教育与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以 增强身体素质、提高防病能力。 （二）体温过低 1、定义体温在 35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些 休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。 2、分类 轻度32-35℃（89.6-95.0℉） 中度30-32℃（86.0-89.6℉） 重度30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度23-25℃（73.4-77.0℉） 3、临床表现皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿 量减少、意识障碍、甚至昏迷。 4、护理 （1）收集资料了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。 （2）去除病因，给予保暖措施提供合适的环境温度，以24℃左右为宜；新生儿置温 箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤内 的热量。 （3）密切观察病情监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且 稳定。 （4）心理护理多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做好心理护理，同时加强健 康教育。 三、测量体温的技术三、测量体温的技术 （一）体温计的种类 1. 玻璃汞柱体温计（glass thermometer分口表、肛表、腋表三种。 2. 电子体温计（electronic thermometer） 3. 可弃式体温计（disposable thermometer） （二）测量体温的方法 1. 用物准备已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否 在 35℃以下） 、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布） 、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另 备润滑剂（凡士林或石腊油） 、棉签、卫生纸。 实施步骤视病人情况选择合适的测体温部位。 口温（oral temperature）测量 腋温（axillary temperature）测量 肛温（rectal temperature）测量 （三）体温计的消毒 1. 用物准备 2 只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1过氧乙 酸、70酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换1 次，容器、网状小篮、离心机容器每周 消毒 1 次。 2. 方法先将体温计浸泡于消毒液内， 5min 后取出， 冲洗； 用离心机甩下水银 （35℃以下） ； 再放入另一消毒液容器内30min 取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干， 存放在清洁盒内 备用。 第二节脉搏的观察和护理 一、脉搏生理一、脉搏生理 （一）脉搏的产生 当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管