药品不良反应的判断方法与依据

第一节第一节药品不良反应的判断方法与依据药品不良反应的判断方法与依据 药品不良反应的判断正确与否， 关键在于是否具有正确的临床思维。 临床思维方法是认识疾病、 判断疾病和治疗 疾病所采用的一种逻辑思维方法， 包括临床实践和科学思维两大要素。 在药品不良反应发生时，如何对其进行判 断要经过以下几个步骤。 ⑴ 根据所发生的用药线索和信息去寻找更多的判断依据。 ⑵ 通过不同的推理思维，包括演绎推理（疾病用药疾病）、归纳推理（药物和疾病、药物和药物）以及 类比推理（个人与家族、个体与群体、区域、人种、环境）经过比较鉴别推论而确定是否为药品不良反 应。 ⑶ 根据患者的用药基础和临床症状， 特别是患者典型的特殊的临床表现， 对照疾病的诊断标准和诊断条件， 判断药品不良反应。 ⑷ 经验再现，或称激发试验，就是再次使用同一药物观察是否再次出现相同的临床表现，以确定药品不良 反应。 药品不良反应 （ADR） 的判断目前尚无统一标准， 世界各国都有各自的 ADR 判断标准， 其内容大同小异。 我国 2004 年 3 月由国家卫生部和国家食品药品监督管理局联合颁布的 药品不良反应报告和监测管理办法 制订了我国药 品不良反应判定标准。目前，国际上对因果关系评价有多种方法，如Karsh 和 Lasagna 方法、计分推算法及贝叶 斯不良反应判断法等，其中以前者最为常用，我国即是借鉴此法并结合国情制订了因果关系分析评价的原则， 并 参照国际药物监测中心的分级方法，分为 6 级肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。其中肯定、 很可能、可能 3 个判定结果，可作为药品不良反应的主要判断依据 （表 1） 。 表表 1 1 药品不良反应判断标准药品不良反应判断标准 合理的时间顺 序 已知药物的反 应类型 ＋ 去除原因可 以改善 ＋ 再次给药重 复出现 ＋ 反应可有另 外解释 －肯定＋ ------来源网络，仅供参考 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 ＋ ＋ ＋ ＋ － － ＋ ﹙﹚ ﹙﹚ 需要补充材料才能评价 评价的必需资料无法获得 － ﹙﹚ ﹙﹚ “＋”表示肯定； “－”表示否定； “”表示难以肯定或否定； “”表示不明 把药品作为病因看待，不良反应就成了药源性疾病。与一般疾病一样，任何一类药品不良反应都有其临床表现， 其中一些表现可能和某些疾病的临床表现非常相似，难以区分。因此，判断药品不良反应，在依据判定标准的同 时，一定要重视临床表现，并根据临床表现进行综合分析。药品可以造成不同的人体器官受损，一旦发生重要器 官的损伤，患者的临床表现和该器官原发疾病的临床表现和病理表现非常相似， 病理、体征和辅助检查结果非常 一致，往往使人产生迷惑难以判断，可依据Naranjo 提出的 ADR 判断表（表 2）进行判定。 表表 2 2 药品不良反应判断表药品不良反应判断表 问题 ⑴该药是否曾引起此类反应 ⑵患者曾是否对这种（这类）药物产生类似反应 ⑶有无其他诱发因素 ⑷药物作用时间与 ADR 出现时间是否相关 ⑸停药或采取相应解救措施后，不良反应是否改善或消失 ⑹再次给药后是否复发 ⑺由体内药物测定可否判断为毒性反应 ⑻剂量增大不良反应是否加重剂量减少不良反应是否减轻 ⑼使用安慰剂后是否仍发生反应 ⑽有否其他能判断为不良反应的证据 是 1 1 -1 2 1 2 1 1 -1 1 否 0 0 2 -1 0 -1 0 0 1 0 不清 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ------来源网络，仅供参考 ∑ 判断标准①≥9，肯定是不良反应；②58，很可能是不良反应；③14，有可能是不良反应；④≤0，不可能是不良反应 针对具体病例进行分析，逐项对照打分，根据计分结果，依据标准就能对已发生的ADR 进行判断。 药品不良反应的判断原则如下 ①有明确的用药史； ②用药前无类似阳性体征； ③符合该药已知的不良反应类型； ④停用该药症状减轻或消失；⑤不能用原患疾病解释病情变化； ⑥既往有同类药品不良反应史； ⑦家族中有同类 药品不良反应史；⑧辅助检查结果符合病理变化诊断指标；⑨再次使用同种药品体征可再现或病情加重。 第二节第二节 药品不良反应处理原则药品不良反应处理原则 临床上发生药品不良反应最常见的几乎都是药效强、安全范围小和量效曲线陡的药物（如细胞毒药物、降压药、 降血糖药、地高辛和华法林等） 。而在临床治疗中，一旦发生药品不良反应要采取两个步骤，一是积极救治，二 是尽快上报。 当怀疑是药品不良反应，但不能确定为哪种药物时，如果病情允许，最可靠的办法是首先停用可疑药物，甚至停 用全部药物，这样可以及时终止致敏药物对机体的继续损害，并有助于判断。一旦明确判断是药品不良反应，就 要立即采取措施，停用可疑药物，对患者及时进行对因对症治疗。妥善封存导致药品不良反应的可疑药品，在最 短时间内向药品不良反应监测中心报告药品不良反应。 药品不良反应监测中心应按照国家卫生部、国家食品药品监督管理局于2004-03-04 发布的药品不良反应报告 和监测管理办法 履行职责 ①对突发、 群发、 影响较大并造成严重后果的药品不良反应组织调查、 确认和处理； ②对已确认发生严重不良反应的药品， 国家食品药品监督管理局可以采取紧急控制措施， 并依法作出行政处理决 定。 国务院卫生主管部门和地方各级卫生主管部门在职责范围内， 依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急 措施。 药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位的药品不良反应监测和报告工作，发现 可能与用药有关的不良反应，应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写药品不良反应 /事件报告表 ，每 季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告， 其中新的或严重的药品不良反应应于发现 之日起 15 日内报告，死亡病例须及时报告。 ------来源网络，仅供参考 军队系统发生的药品不良反应应向全军药品不良反应监测中心报告。 药品不良反应处理原则如下。 A 型不良反应 调整药量， 观察停药。 选用另一种药理作用相似的药物替代或加入具有拮抗作用的药物对症治疗。 B 型不良反应必须立即停药，积极抢救，家用具有解看顾总用的药物对症治疗。避免使用同类药理作用相似的 药物，选用肾上腺皮质激素或抗组胺药物以及营养支持治疗。 C 型不良反应全面了解既往用药史，进行综合分析，必要时进行手术、正畸、放疗或化疗等治疗措施。 具体处理步骤如下。 1 1．． 及时停药，祛除病因及时停药，祛除病因 及时停药祛除病因是发生药品不良反应是最根本的治疗措施，可达到釜底抽薪的治疗 目的。绝大多数轻型药品不良反应停止使用相关药物后症状可自愈或停止进展。 如不及时停药，不良反应症状可 能加重，甚至造成死亡。 2 2．． 加速排泄，延缓吸收加速排泄，延缓吸收 对于一些与剂量相关的药品不良反应的治疗，临床上可以采取静脉输液、利尿、导泻、 洗胃、催吐，使用毒物吸附剂及血液透析等方法加速药物的排泄，延缓和减少药物吸收。 3 3．． 使用拮抗药使用拮抗药 利用药物的相互拮抗作用来降低药理活性，减轻药品不良反应。如鱼精蛋白能与肝素结合，使 后者失去抗