药店医保受理评分

附件二 浙江省省级、杭州市基本医疗保险 协议定点零售药店申请书 申请单位___________________ 申请时间___________________ 杭州市医疗保险管理服务局统一印制 填填 写写 说说 明明 一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字 迹工整清楚，内容真实。 二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在 规定时间内（具体申报时间见市人力资源和社会保障门户网站公告） 向所在辖区的区医保经办机构提出申请，填写浙江省省级、杭州 市基本医疗保险协议定点零售药店申请书（一式三份），并提供 以下书面材料 1、浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店自 评表。 2、药品经营许可证和营业执照的正本复印件、副本 原件及复印件。 3、药品经营质量管理规范认证证书（GSP）原件及复印件。 4、药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。 5、零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁 合同等相关资料原件及复印件。 6、药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材 料的原件及复印件。 7、连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。其 中，纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店， 还应提供杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书 的原件及复印件。 8、零售药店工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。 9、法定代表人、经办人身份证明复印件。 零售药店名称 法定代表人 身份证号 法定代表人 经营方式 □连锁企业直 营门店 □加盟店 □单体店 总店名称 开业时间 单位地址 药店用房性质 （自有/租赁） 营业场所 建筑面积 申请事项办理人 药品经营 许可证号 营业执照证号 邮政编码 药店用房租赁 合同剩余有效 期限 距离 300 米 内，有无其他 定点零售药店 联系电话 药品经营许可 证 取得时间 营业执照 取得时间 是否承诺提供 医疗结算影像 信息 药品经营质量管理规范认证号 是否提供远程药学服务 是否已安装医疗 结算影像设备 经营药品是否有 进、销、存台帐 经营药品种数 其中医保药品种 数 工作人员 总数 总数 总数 是否按 GSP 要 求 进行管理 西药 西药 中成药 中成药 注册执业 药师 中药师 药师从业药师中其他工作 营业员 中药师药师人员 近一年内有无 行政处罚记录 近一年内有无重大 药品质量事故 同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构， 1 年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正 在接受经办机构调查处理等情况的的记录 具有1年以上稳定工 作劳务关系人数 参加社会保险人数 申请 单位 意见 自愿承担浙江省省级、杭州市基本医疗保险服务， 申请成为医疗保险定点零售药店，并承诺所填写的信 息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚 假材料所造成的一切后果。 （单位印章） （法人代表签章） 经办人签字 申请时间年月日 浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店 自评表自评表 序号序号评定项目及量化评分标准评定项目及量化评分标准 同一名称、地点、法人代表的零售药 1经营时间 店，经营时间（计算到申请当月）满 1 年 得 10 分，每增加 1 个月，增加 0.5 分，最 高为 15 分。 （1）具有独立服务场所（独立的地名 地址）得 5 分。 （2）距离 300 米内，无其他定点零售 2服务场所 药店得 3 分。 （3）建筑面积 80-120 平方米（含） 得 3 分，120 平方米以上得 5 分。 （4）房屋产权自主或租赁时间剩余有 效期限满 2 年及以上得 2 分。 （1）配备的医保药品种类 100 种以下 （西药种类、中成药种类按通用名计算） 得 2 分, 100 种及以上得 5 分。 （2）配备的药品中医保目录内品种达 到 60得 3 分,达到 65以上得 5 分。 （3）能提供 3 个月购进药品的合法票 3质量管理据得 2 分,提供 6 个月及以上得 5 分。 （4）已实时录入药品进销存全部环节 数据并可查询 3 个月及以上数据，且与原 始票据核对数据真实的得 5 分；已实时录 入全部环节数据并可查询 6 个月及以上数 据，且与原始票据核对数据真实的得10 分。 （1）药品目录或收费价格公开得3 4 服务价格 分。 （2）抽查 5 种药品，药品价格在公立 医院招标价内得 5 分。 8现场核查 25 查阅申报 材料及现 场核查 15 查阅申报 材料及现 场核查 15 查阅申报 材料 分值分值评定方式评定方式自评分自评分 （1）药店负责人为注册执业药师或从 业药师得 3 分。 （2）注册在本药店并在本药店专职服 5药师配备务的执业药师 1 名及以上或开展远程视频 药学服务得 5 分。 （3）执业药师及其他药师在本单位连 续参加社会保险 3 个月以上得 2 分。 （1）符合市场监管部门规定的药品零 售信息系统建设要求得 3 分。 6信息管理 （2）能提供费用结算监控视频得5 分。 （3）信息系统日常安全运行有专人管 理维护得 2 分。 （1）有明确、有效的内部管理制度， 承诺配备专门的医保管理人员得4分。 7内控管理 （2）建立处方药销售管理制度并严格 执行的得5分。 （3）配备专（兼）职财务管理人员， 财会制度健全，账目清楚得 3 分。 8经营方式 属于已定点的药品零售连锁企业直营 门店得5分，其他方式不得分。 被市场监管部门评为诚信单位的零售 药店，在同等条件基础上增加 10 分。 5 12 查阅申报 材料及现 场核查 10 查阅申报 材料及现 场核查 10 查阅申报 材料及现 场核查 查阅申报 材料 查阅申报 材料 加分项目加分项目10 110 总总分分