股骨颈骨折中医治疗方案

股骨颈骨折中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准ㄍ中医病证诊断疗效 标准（ZY/T001.1-94）及全国中医药高等院校教材中医正 骨学黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012 年）中股 骨颈骨折诊断标准。 （1）有明显受伤史。 （2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方 附近压痛， 足跟部和大粗隆部叩击痛。 有移位骨折时， 患肢缩短， 呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。 （3） 髋关节正侧位 X 片可明确骨折部位、 类型和移位情况。 2.西医诊断标准 参照外科学第8 版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出 版社，2013 年）。 （1）有摔倒受伤史。 （2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走患 肢出现外旋、短缩畸形。 （3）X 线片显示股骨颈部出现骨折线（如早期线片阴性， 而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3 周 后再次摄片以排除骨折。或者当即行 MR 或 CT 检查以明确诊 断）。 （二）疾病分期及证候诊断 参照全国中医药高等院校教材中医正骨学 （黄桂成，王 庆普主编，人民卫生出版社，2012 年）。根据病程，可分为早 期、中期、后期三期。 1.骨折早期（血瘀气滞证）伤后 2 周内。症见髋部疼痛， 肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。 2.骨折中期（营血不调证）伤后2～4 周。症见痛减肿消， 新血渐生， 筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红， 苔薄白， 脉弦细。 3.骨折后期（肝肾气血亏虚证）伤后4 周以上髋部疼痛基 本消失或时有隐痛， 肿胀不显， 可轻微活动， 但尚未能负重行走， 因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。 （三）分型 1.按骨折线部位分型 （1）股骨头下骨折骨折线位于股骨头下，使旋股内、外 侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，有供 血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生 股骨头缺血坏死的机会很大。 （2）经股骨颈骨折骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形， 多有一三角骨块与股骨头相连。 骨折使由股骨干发出的滋养动脉 升支损伤，导致股骨头供血不足， 发生股骨头缺血坏死，或骨折 不愈合。 （3）股骨颈基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小转间连 线处。 由于有旋股内、 外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环， 对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。 2.按骨折移位程度分型（Garden 分型法） Garden 于 1961 年提出这一分型方法， 是目前国内外学者 常用的分型方法。 Garden 按骨折移位的程度分为四类 I 型为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度 后倾。 Ⅱ型完全骨折没有发生移位。 Ⅲ型完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并 外旋 Ⅳ型完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋 二、治疗方法 （一）骨折早期 1.复位固定法 （1）牵引复位 对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用胫骨结节骨牵引 3～ 7 日，牵引重量维持在体重的 1/10 左右即可。牵引 2～3 天后， 要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。骨牵引治疗可使骨 折复位，减轻病人痛苦，常作为手术前常规治疗方法。 亦可行皮 肤牵引，以减轻患者痛苦。 （2）牵引床快速复位 作为内固定前的常规复位方法麻醉后， 患者仰卧于多功能骨 科牵引手术床，会阴部顶一立柱， 双足固定于牵引架上，双下肢 伸直，固定患肢于外展 30，外旋 15位，牵引复位，牵引患肢 至双下肢等长， 然后再使患肢内旋 15。 C 形臂或 G 形臂 X 光机 观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量 多采用 Garden 指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨 小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈 160～170角，如果小于 160则表示有髋内翻，大于 180则表示有髋外翻。侧位片上股 骨头与股骨颈轴线呈 180角，正常的指数变动应在 20之内。 多数骨折均可用此法达到满意复位。 （3）手法复位 适用于股骨颈基底部骨折伴有短缩外旋移位或牵引复位失 败的患者。患者仰卧，助手固定骨盆。术者一手握患踝，另一侧 上肢屈肘置于患肢䐃窝，使患肢缓缓屈曲膝、髋至90，逐渐用 力向上拔伸牵引，纠正短缩畸形。再缓慢伸膝伸髋，同时内旋、 外展髋关节，纠正外旋移位， 使骨折面紧密接触。手掌试验可验 证整复效果，如外旋畸形消失，则表明复位成功。 （4）“丁字鞋”固定 适用于手法复位成功者和稳定骨折者。患者仰卧于病床，患 足穿一带有横木板的“丁字鞋”，患肢放在外展30、膝关节略 屈曲、足踝中立位如牵引复位固定者，可配合“丁字鞋”固定， 一般固定 6～8 周。 2.辨证论治 血瘀气滞证 治法活血化瘀、消肿止痛 推荐方药方用桃红四物汤加减。药用桃仁、红花、川芎、 当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。或具有同等功效的 中成药。 （二）骨折中期 辨证论治 营血不调证 治法和营止痛、接骨续筋 推荐方药方用舒筋活血汤加减。药用羌活、防风、荆芥、 独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。 或具有同等功效的中成药。 （三）骨折后期 辨证论治 肝肾气血亏虚证 治法补益肝肾、强壮筋骨 推荐方药方用壮筋养血汤加减。药用当归、川芎、白芷、 续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。或具有同等功效的 中成药。 （四）手术疗法 对于 GardenⅡ型以上， 符合手术指征者， 可采用手术疗法。 1.闭合复位空心钉加压内固定。 2.切开复位内固定。 具体手术操作参照ㄍ外科学 第 8 版 （陈孝平， 汪建平主编， 人民卫生出版社，2013 年）中关于股骨颈骨折切开复位内固定 手术治疗操作流程。 3.人工关节置换 对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折， 已合并骨关 节炎或股骨头坏死者， 可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节 置换术治疗。 （五）康复疗法 指导患者尽早活动足趾及踝关节，进行踝泵训练；尽可能多 做股四头肌、臀大肌等长收缩；在患者病情允许的情况下， 尽量 活动上肢，增加上肢的肌力；指导患者进行深呼吸、扩胸、拍背 运动，有利于增加肺活量， 减少呼吸道分泌物，预防感染及肺栓 塞； 逐步采用按摩、关节松动训练、中药离子导入、红外线照射、 蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等康复疗法。 （六）西药治疗 参照中华医学会骨科学分会于 2016 年发布于中华骨科杂 志的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，给予药物 预防静脉血栓。 （七）护理调摄要点 心理护理 耐心向患者讲股骨颈骨折的骨折愈合过程和治疗 措施，使患者抛开顾虑，积极配合治疗。 生活方式指导饮食宜清淡，配合全身功能锻炼。 三、疗效评价 （一）评价标准 采用由 Nagi 股骨颈骨折疗效评价标准（ON Nagi MS Dhillon，VG Gori Bone Joint Journal，1998， 80（5） 798-804）。 （二）评价方法 依据 Nagi 股骨颈骨折疗效评价标准，由医生按照下表所列 具体评价内容进行评价。 临床放射 分级疼痛缩短活