肺炎患者的护理计划

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目肺炎患者的护理计划肺炎患者的护理计划 姓名班芳芳班芳芳 学号 指 导 教 师张玉花张玉花 完 成 日 期 2011 2011 年年 4 4 月月 分校甘肃电大天水张家川分校甘肃电大天水张家川分校 二二 护理计划评分标准护理计划评分标准 学校名称学校名称 天水张家川分校天水张家川分校学号学号姓名班芳芳姓名班芳芳 评评 分分 项项 目目要要 求求满分满分实际得分实际得分 病病 历历 评评 分分 一般资料 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 三、 与目前疾病密切相关的异常 化验及辅助检查 每缺一项扣 0.5 分 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5 分 5 分 5 分 5 分 5 分 5 16 项目齐全，书写规范15 分12 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 五、目前主要治疗及护理 六、护理计划单 恰当运用医疗术语， 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 七、护理记录 八、出院指导 九、病历书写 反映病情的进展与转归 内容具体，条理清楚 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 10 分 10 分 20 分 7 8 16 10 分 5 分 5 分 9 4 4 指导指导 老师老师 评语评语 总分10081 护理计划总体书写较好，但还须注意体格检查、化验检查和辅助检查的区别。 指导教师签名指导教师签名 张玉花张玉花总分总分8181日期日期20112011、、 4 4、、2323 一般资料一般资料 姓名马尔利性别男年龄48 岁 民族回族籍贯甘肃张家川 婚姻已婚职业农民信仰伊斯兰教文化程度初中 2 来院方式自来病例记录日期2010/12/19 一、清理呼吸道无效一、清理呼吸道无效 [相关因素] 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。 [主要表现] 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 [护理目标] 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。 病人掌握有效的排痰技巧。 [护理措施] 遵医嘱正确留取痰标本。 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几 次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行 2 次短促的咳嗽，将痰从深部咳 出。必要时吸痰。 3 保持病室空气清新，温度保持在 18-22℃，湿度在 50-70，避免烟雾及灰尘的 刺激，吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日 1-3 次，每次 15-30min，体位引 流应在餐前 1h 进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应 慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 遵医嘱给药，并观察药物疗效。 [重点评价] 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、气体交换受损二、气体交换受损 [相关因素] 气道内分泌物的堆积。 肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。 4 [主要表现] 病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。 [护理目标] [护理措施] 监测病人生命体征，每2-4h 测量 1 次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、 型态、深度及有无呼吸困难。 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 [重点评价] 病人呼吸情况，动脉血气分析值。 三、疼痛三、疼痛 [相关因素] 5 炎症累及胸膜。 高热时代谢产物在体内堆积。 频繁咳嗽。 [主要表现] 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。 [护理目标] 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。 [护理措施] 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。 嘱病人多饮水，每日不少于 3000ml，以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 [重点评价] 病人疼痛是否缓解。 6 四、体温过高四、体温过高 [相关因素] 感染。 [主要表现] 病人体温高于正常围。 病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。 病人主诉发热、不适。 [护理目标] 病人体温不超过 38.5℃。 [护理措施] 高热期卧床休息。 保持室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15-30min，冬天注意保暖。 保持室温在 18-22℃，湿度 50-70。 鼓励病人多饮水，每日不少于 3000ml。 7 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。 体温超过 38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h 测量体温，并记录于体温单 上。 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服 并注意保暖。 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 [重点评价] 病人体温波动情况。 五、潜在并发症五、潜在并发症----胸膜炎胸膜炎 [相关因素] 肺部炎症累及胸膜。 [主要表现] 胸痛。 呼吸困难。 肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升。 胸片显示有胸腔积液。 [护理目标] 病人不出现胸膜炎。 病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。 [护理措施] 8 严密观察病人呼吸、体温变化情况， 若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度 上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。 密切观察病人胸痛的性质、 程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增 多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。 遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。 若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。 [重点评价] 病人是否并发胸膜炎。 六、潜在并发症六、潜在并发症----感染性休克感染性休克 [相关因素] 严重的败血症或毒血症。 [主要表现] 表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗。 尿量30ml/h。 皮肤粘膜紫绀。 高热或体温不升。 [护理目标] 病人不发生感染性休克。 病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。 [护理措施] 密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。 9 观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。 遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。 遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。 监测动脉血气分析、血电解质变化等。 确保输液通畅，防止药物外渗。 准确记录 24h 出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。 准备好抢救药物及设备。 [重点评价] 病人的生命体征。 尿量、尿比重。 病人肢端温度，皮肤颜色。 10