肺炎综述肺炎资料

小儿肺炎新综述小儿肺炎新综述 近 50 年来，我国小儿肺炎的诊疗策略发生了巨大变迁。90 年代后对 小儿肺炎的发病机理和生理生理有了新的认识， 提出了全身炎症反应 综合征（SIRS）的新概念。炎症反应除细菌、毒素外炎症介质和细胞 因子在肺炎的发生发展中起了重要作用。 全身炎症反应可使机体各器 官受累。肺炎引起 sepsis（全身性感染、菌毒血症）及其及其序贯综 合征（严重 sepsis、感染性休克和多器官功能障碍 MODS），导致急 性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 肺炎是由不同病原体或其他因素 吸入或过敏反应等 所致的肺部炎 症，属于儿科的常见疾病，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽、呼吸困 难和三凹征、肺部细湿罗音为主要表现。 但并非所有表现为咳嗽和呼 吸困难的患儿均是肺炎，肺炎只占其中一部分，相当部分是毛细支气 管炎和哮喘。小儿肺炎多见于婴幼儿，一年四季发病，而以冬春季节 气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后，也可继发于一些 呼吸道传染病。营养不良小儿患本病后，病程较长，病情亦重，易合 并心力衰竭。体弱及佝偻病患儿的肺炎病程多迁延。 分类 ICD 有关肺炎的分类包括婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎 休克、重症毛细支气管肺炎（或重症婴幼儿毛细支气管肺炎）等诊断 肺炎相关1 名称。 病理分类；大叶性肺炎（由于抗生素的广泛使用，近年来已经很难见 到，临床上见到的实际上都是节段性肺炎，多为年长儿）、支气管肺 炎、间质性肺炎、 混合性肺炎。中华医学会儿科分会曾先后将新生儿 肺炎、毛细支气管肺炎专门列出。 病因分类病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸 入性肺炎和过敏性肺炎等。近 50 年来。肺炎病原学的变迁有腺病 毒肺炎、麻疹肺炎、非典型肺炎、沙眼衣原体肺炎 CT、肺炎衣原体 肺炎、军团菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、真菌性肺炎。而呼吸道合 胞病毒 RSV、流感病毒 IFV（A、B）、副流感病毒 PIFV（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、 腺病毒 ADV 仍是引起新近急症婴幼儿急性下呼吸道感染 （ALRI）或肺 炎感染的最重要病原。 病程分类急性肺炎病程＜1 个月、迁延性肺炎病程在 1-3 个月和 慢性肺炎病程＞3 个月。 病情分类 ① 轻症除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，如呕吐、腹 泻，全身症状轻。 ② 中症介于轻、重症之间。 ③ 重症病情重，除呼吸系统症状外，其他系统亦受累。可出 现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠炎、中毒性肠麻痹、 超高热或体温不升。新近认为可以仅合并低氧血症，90 年代 WHO 将 肺炎相关2 有胸部吸气性凹陷列为重度肺炎标准， 同时再出现中央性紫绀即考虑 为极重度肺炎。 结合我国实情，拟定以下住院指标（具备下列一项者）动脉血氧饱 和度（SaO2）≤0.92，紫绀；呼吸增快,呼吸频率 RR＞70/min（婴儿） 或＞50/min（年长儿）；呼吸困难；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，哼 哼声呼吸；拒食或脱水症； 家庭不能提供恰当充分观察和监护者。收 住 ICU 指征（具备下列一项者）吸入氧浓度（FiO2）≥0.6 条件下， 不能维持 SaO2≥0.92；休克；呼吸增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身 衰竭，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；反复呼吸暂停 或出现慢而不规则的呼吸。 病型分类普通型、喘型、胃肠型、心血管型（心衰型和败血症型）、 脑型、超高热型等。 喘息性支气管炎（为可疑婴幼儿哮喘）及毛细支气管炎（中华医学会 儿科分会已经将其划为喘型肺炎） 均以喘憋为主， 一年四季均有发病， 是一种严重危害婴幼儿健康的常见病。 感染来源分类 ① 医院获得性肺炎（HAP），住院48 小时后发生的肺炎，又称 医院内肺炎（NP）。 ② 社区获得性肺炎（CAP），应该是未使用过抗生素的。权。 中医分类全国小儿肺炎座谈会曾按病情轻重可分为 ①风邪闭肺型（分风寒和风热闭肺型）。 肺炎相关3 ②痰热闭肺型（相当于肺炎中期）。 ③热毒炽盛型（相当于重症肺炎）。 ④正虚邪恋型（相当天肺炎迁延型，有肺阴虚和脾阴虚之分）。 ⑤心阳虚衰（心衰）和毒陷心肝（脑型）。 临床表现 呼吸急促、三凹征、气喘等 3 个临床体征可供诊断小儿肺炎的参考。 呼吸急促是指在安静状态下，＜2 月婴儿呼吸频率（RR）＞60 次/分； 2-12 月 RR＞50 次/分；12 月-5 岁＞40 次/分；5 岁以上＞30 次/分。 数呼吸频率的时间不能少于 60 秒钟（如只数 30 秒钟，其 RR 较 60 秒快 2-4 次/分）。呼吸急促的有无直接决定患儿肺炎的可能性大小； 而三凹征出现则增加肺炎的可能性，但没有出现，也不能排除肺炎； 鼻翼煽动一旦出现，则患肺炎的可能性增加3 倍；此外，肺部出现细 湿罗音则患肺炎的可能性提升 2-3 倍；如没有鼻翼煽动和细湿罗音， 则患肺炎的可能性将下降 25。对于 2 月以下患儿气喘，则增加了肺 炎的可能性，而 2 月以上小儿气喘反而降低患肺炎的可能性； 而缺乏 气喘症状对各年龄段患肺炎的可能性没有影响。 根据文献可以得出的合理结论是， 呼吸急促是关键体征， 如果有三凹 征，又有鼻翼煽动、肺部出现细湿罗音，则肺炎的可能性就很大了。 而对于既往有气喘史， 出现气喘则不可能是肺炎。 如果没有呼吸窘迫、 呼吸急促、肺部干罗音或呼吸音降低，则没有肺炎存在。 另外，肺炎也可表现为不明显的呼吸道以外症状，如腹痛、呕吐、急 肺炎相关4 腹症、休克、惊厥、脑炎样表现。 诊断 1．支气管肺炎 1起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴 拒奶、呕吐、腹泻等。 2重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过 40 次／分；可出现点头呼 吸、三凹征，口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶 融合扩大，可闻及管状呼吸音，叩诊可呈浊音。 3小儿肺炎合并心力衰竭的诊断标准 （结合综合历次儿科会议制定的 标准） ①呼吸突然加快、 RR60 次/分。 ②心率突然增快、 HR160-180 次/分。③突然烦躁不安、面色发灰发绀 。 ④心音低 钝、奔马律 。 ⑤、肝脏迅速增大 。 ⑥、少尿或无尿、眼睑或双 下肢浮肿。有①、②、③怀疑心衰，用镇静剂和给氧后不好转或出 现第⑤、⑥可确诊心衰。 4细菌感染引起者白细胞总数及中性粒细胞增高； 病毒感染引起者降 低或正常。 5肺部 x 线摄片见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影，或大片融合病 灶，或节段病灶。 6气道分泌物培养可协助肺炎的病因鉴定，CT、B 超等其他辅助检查 可进一步鉴别和确定有无脓气胸、肺脓疡、占位性病变、肺发育不良 等。 肺炎相关5 2．大叶性（节段性）肺炎 1急性发病，发热、咳嗽、胸痛，肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，或 胸部呼吸运动一侧减弱，语颤增强。多为年长儿。 1胸部 x 线摄片或透视有节段或大片阴影。 3白细胞总数及中性粒细胞增多。 3．支原体肺炎（MP） 1起病急或缓，体温可高可低，刺激性频咳，呼吸困难和肺部体征不 明显，偶见呼吸音减低，局部少许干湿罗音。 2x 线检查常在肺门附近有毛玻璃样片状阴影，自肺门蔓延至肺