肠道外营养疗法的指引

肠道外营养疗法的指南肠道外营养疗法的指南 一、适应证 一肠功能障碍如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽 固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等; 二重症胰腺炎; 三高代谢状态危重患者如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等; 四严重营养不足肿瘤患者; 五重要器官功能不全患者如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等; 六大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 一胃肠功能正常，能获得足量营养者; 二需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养; 三临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 一导管相关并发症 1、机械性并发症均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损 伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导 管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症主要是导管性败血症，是 PN 时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间 过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养， 改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为 严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内 配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定 时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌 操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统， 出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头 仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹 闭导管腔或用手指压在拔 管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软 膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 二代谢性并发症 1、糖代谢紊乱 1高血糖和高渗性昏迷因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水 O.45以 950ml,h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以 1O,20U,h 经静 脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2低血糖突然中止 PN 液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低 血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他 不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液 500ml 作为过 渡，然后完全停用 PN 。 2、氨基酸代谢紊乱 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨 基酸液作为氮源，已很少发生; 3、脂肪代谢紊乱 接受 PN 治疗 3,6 周以上，若 PN 液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏 症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂 2 次; 4、电解质及微量元素缺乏 实施 PN 时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症， 低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺 乏和铬缺乏。凡是长期行 PN 治疗者，应每天补充微量元素。 三肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内 长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 四胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺 PN 液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠 粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易 位，引起肠源性感染。在 PN 营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的 作用。 四、注意事项 一营养液配制 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射 60min ; 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作; 3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最 佳操作程序; 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。 二营养液输注 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗 出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出; 2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入; 3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内; 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉 压等其他 用途; 5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静 脉，减少静脉炎的发生。 五、质量监控 对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并 发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并 可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。 一常规监测指标 1、记录出入量准确记录每天液体的出入量; 2、观察生命体征注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录; 3、尿糖和血糖尿糖每天测定 2 ,4 次。血糖在开始使用肠外营养治疗前 3d， 应每天测 1 次，待测定值稳定后可改为 1 周 1,2 次; 4、血清电解质浓度包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外 营养治疗前 3d，应每天测 1 次，待测定值稳定后可改为 1 周 1,2 次; 5、血液常规检查每周查 1,2 次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数 和分类; 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度每周查 1,2 次; 7、血脂浓度每周或每 2 周查 1 次 。 二特殊监测指标 1、血清渗透压疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压， 无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压mmol,L2[ 血清钠mmol,L 血清钾 mmol,L] 血糖 mmol,L 血清尿素氮mmol,L; 2、24 h 尿钠、尿钾定量危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将 24 h 尿混匀后，再留取尿样 lOml 送检; 3、胆囊 B 型超声波检查接受 PN 治疗超过 2 周的患者，宜每 1,2 周用 B 型超 声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否 受损和有无淤胆的情况。 三养监测指标 1、体重体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量 1,2 次; 、人体测量测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量 的变化，2 测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定 1 次; 3、氮平衡可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量; 4、肌酐,身高指数收集患者 24h 尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值， 可求出数值。如小于 0.8 提示有营养不良。可每 2 周测定 1 次; 5、血清氨基酸谱分析可每周测定 1 次，以指导调整肠外营养配方; 6、血清微量元素和维生素浓度怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作