济南养老院老人生活自理能力评价表

济南养老院老人生活自理能力评估表济南养老院老人生活自理能力评估表 （此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。 ）询问评估者本人或家属，观察 被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√” ，计算出 总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。 评估事项评估事项 1.1.进食进食 指用餐具将事务由 容器送至口中、咀 嚼、吞咽等过程 2.2.洗澡洗澡 程程度度选选项项 □分10 分，全面自理，自己能够独立完成。 5 分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等） 0 分，完全依赖他人，或有留置营养管 □分5 分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程需要他人帮助 3.3.修饰修饰 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 4.穿脱衣服穿脱衣服 指穿脱衣服、系带、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带等。 □分5 分，可自己独立完成 0 分，需要他人帮助 □分10 分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等） 5 分，需要部分帮助 0 分，依赖他人 5.5.大便控制大便控制□分10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次） ，或需要他人提示 0 分，完全失控 6.6.小便控制小便控制□分10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天 1 次） ，或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿管 7.7.如厕如厕 包括去厕所，解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、 冲水。 □分10 分，能自己到厕所及离开 5 分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分，依赖他人 8.8.床椅转移床椅转移□分15 分，自理（从床到椅子，然后回来） 10 分，需少量帮助（1 人）或指导 5 分，需大量帮助，需 2 人或 1 个熟练/强壮的人帮助 0 分，完全依赖他人 9.9.平地行走平地行走 （45 米） □分15 分，可独立在平地上行走45 米（可用辅助工具如拐杖） 10 分，需 1 人帮助步行 5 分，在轮椅上独立活动 0 分，完全不能完成 10.10.上下楼梯上下楼梯□分10 分，可独立上下楼梯（可用辅助工具如拐杖） 5 分，需要他人部分帮助 0 分，不能完成 总分总分□分 评价结论□级 四级护理能力完好总分96-100 分；三级护理 轻度依赖总分75-95 分；二级护理中度 依赖总分 46-74 分；一级护理重度依赖总分≦45 分；特级护理总分0 分。 济南养老院提供沟通与视听力评估表济南养老院提供沟通与视听力评估表 此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者 的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。 评评 估估 事事 项项程程度度选选择择 视视在充足光线下的视□分3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 力，若平时戴老花眼 力力2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 镜或近视镜，应在佩 戴眼镜的情况下评估 1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体 而移动，只能看到光线、色彩或形状 0丧失视力 听听若平时戴助听器，应 在佩助听器的情况下 力力 评估 □分3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 2听力下降， 若他人轻松说话或说话距离在2 米之外则 交流困难，需要在安静的环境中才能听到 1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说 话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语 0丧失听力 沟沟沟通交流能力（包括 表达能力和理解能 通通 力） 交交 流流 □分3无困难，能与他人正常沟通和交流 2能够表达自己的需要及理解别人的话， 但需要增加时 间或给予帮助 1 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 0不能表达需要或理解他人的话 评价结论□级 0 级 能力完好7-9 分（视力、听力评为 3 或 2，沟通评为 3） 1 级 轻度受损4-6 分（视力或听力至少一项评为2，或沟通评为 2） ； 2 级 中度受损2-3 分（视力或听力中至少一项评为1，或沟通评为 1； 视力或听力评为≦1，沟通评定为≦1） 3 级 重度受损0-1 分（视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为 0） 济南养老院评估报告（评估参数项目总结）济南养老院评估报告（评估参数项目总结） 评价参数 日常生活自理 □正常□轻度□中度□重度 能力 一级指标分 认知能力 级 沟通与视力评 □正常□轻度□中度□重度 估 老人能力初 级 步等级重度失能 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 □正常□轻度□中度□重度 程度等级 能力完好（四级护理） 日常生活自理能力评估96-100 分、沟通与视听力评估 7-9 分。 轻度失能（三级护理） 日常生活活动评估 96-100 分，沟通与视力评估 4-6 分； 或日常生活自理能力评估 75-95 分， 沟通与视听力评估 7-9 分或 4-6 分。 老年人能力 中度失能（二级护理） 等级 日常生活活动评估75-95 分，沟通与视听力评估2-3 划分标准 分或 0-1 分； 或日常生活自理能力评估为 46-74 分，沟通与视听力评 估4-6 分或 2-3 分。 重度失能 一级护理一级护理 日常生活自理能力评估≤45 分； 或日常生活自理能力评估 46-74 分， 沟通与视听力评估 2-3 分或 0-1 分；. 特级护理特级护理 日常生活自理能力评估0 分；沟通与视听力评估2-3 分或 0-1。 建议护理等□四级护理□三级护理□二级护理□一级护理 级 备注 1.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评 估。 2.有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中 度，中度升为重度） ①确认为认知障碍或痴呆②确诊为精神疾病 □特级护理 评估时间评估人员评估地点