江苏专业技术资格评审表

专专 业业 技技 术术 资资 格格 评评 审审 申申 报报 表表 姓名 单位 申 报 评 审 学科（专业） 拟评审专业 技 术 资 格 填表时间年月日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室印制 个个 人人 声声 明明 本人申报系列专业（学科） 资格。现特此声明本人在本表中所填写的内容及所 提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字） 日期 填填 表表 说说 明明 1、本表供申报评审各级专业技术资格时使用（一式三份） 。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填 写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基 本 情 况 姓名 参加 工作年月 身份证 号码 性别 学 习 专 业 出生年月 毕（肄、结）业年月 取得本行业（专业）准入 资格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现从事专业技术 工作及年限 学校 执业 类别 现任专业技术职务及 聘任时间、聘书编号 拟评审专业技术资格 学 制学 历学 位 学 历 情 况 （ 从 高 中 学 校 填 写 ） 荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门 奖 惩 情 况 处分 注毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 1 继续教育情况 （ 国 内 外 培 训 、 进 修 或 考 察 情 况 ） 起 止 时 间专业或主要内容组织单位学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时间组织单位科目成绩合 格 证 号 2 工作经历 （专业技术工作经历） 起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职 3 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及 效 益 情 况 本人起何作用 注 “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 4 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日期论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位本人承担情况 注本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 5 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 6 本人签名 年月日 7 任 现 职 以 来 考 核 情 况 年份受聘专业技术职务 （岗位）考核等次考核单位备注 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 8 工作单位和人事档案管理单位核实情况 单 位 或单 人位 事核 档实 案情 管况 理 经核实，申报人所填写内容及提交的材料属实。经核实，申报人所填写内容及提交的材料属实。 核实人（签字） 单位（印章） 日期日期 组织意见 盖章 年月日 9 负责人签字盖章 年月日 县 、市 区主 职管 称部 部门 门意 或见 市 、 意 厅 （ 局 ） 人 事 职 称 见 部 门 评审、 登记备案情况 应到人 专 评 业 审 （ 组 学 意 科 见 ） 数 实到人数赞成票反对票弃权票 评 评 审 审 委 意 员 见 会 省 、 主 市 管 、 部 县 门 或 审 相 批 应 意 职 见 称 评审组组长签字年月日 应到人数 经评审，该同志 实到人数赞成票反对票弃权票 具备专业（学科） 资格。 主任委员签字评委会盖章年月日 盖章年月日 备 注 注 “评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不” 10