电子病历系统建设方案

XXX人民医院电子病历系统 建设方案 信息科 2012年05月 目 录 1概述5 2医院信息系统总体功能结构5 2.1整体结构5 2.2临床资料数字化6 2.3系统之间互连互通7 3发展电子病历系统的价值8 3.1电子病历在临床应用中的益处8 3.2电子病历在费用上的好处9 4电子病历系统功能要点10 4.1以病人为中心的设计10 4.2结构化病历10 4.3整合临床医疗信息系统11 4.4病历质量控制11 4.5统计查询12 4.6数据的安全性和稳定性12 4.7支持数字签名技术12 4.8严格、安全的权限管理12 4.9扩展性强13 4.10满足医院分布式应用的要求13 4.11临床决策支持13 4.12支持临床科研、数据挖掘及随访14 4.13支持数字医疗设备14 4.14支持无线应用14 4.15技术先进，运维简单15 5电子病历系统主要功能模块16 5.1门诊管理模块16 5.1.1门诊医生工作站17 5.1.2门诊护士工作站19 5.2住院管理模块20 5.2.1住院医生工作站21 5.2.2住院护士工作站25 5.3中医电子病历26 5.3.1符合中医特色的病历模板26 5.3.2中医知识库26 5.3.3标准化的数据元素定义27 5.3.4标准化的中西医诊断名称27 5.3.5中医特色的护理内容28 5.4病历质量管理模块28 5.4.1病历规范化28 5.4.2病历书写时间28 5.4.3病历书写流程29 5.4.4病历完整性29 5.4.5三级质控29 5.4.6病历修改控制29 5.4.7病历冻结30 5.4.8病历安全存储30 5.4.9病历查阅管理30 5.4.10诊疗数据的准确性控制30 5.5院内会诊管理系统31 5.6电子病案管理模块31 5.6.1病案号管理31 5.6.2病案的提交、审签、归档和召回31 5.6.3病历的网上查询和监控32 5.6.4电子病案借阅32 5.6.5病案信息统计32 5.7院内感染（传染病）控制模块32 5.7.1院内感染（传染病）上报32 5.7.2分类统计32 5.8临床路径功能模块33 5.8.1业务流程33 5.8.2路径制定功能34 5.8.3路径执行功能34 5.8.4路径统计功能34 5.9病人随访模块34 5.10单病种管理模块35 5.11临床指南模块36 5.12临床科研数据分析模块36 5.12.1科研项目管理36 5.12.2项目定义36 5.12.3数据查询37 5.12.4数据统计37 5.12.5多种样式的输出方式37 5.12.6支持多种医学专业统计软件格式37 5.13临床诊疗智能提醒38 5.13.1概述38 5.13.2核心组件和系统功能38 5.14临床医疗质量评价与控制系统40 5.14.1概述40 5.14.2医疗质量控制41 5.14.3医疗质量监测分析系统41 5.14.4报表浏览模块42 5.15临床数据挖掘与管理决策支持系统42 5.15.1医学数据的特点及数据仓库的构建43 5.15.2临床数据挖掘功能44 5.15.3管理决策支持功能44 5.16系统管理模块45 5.16.1基本功能管理45 5.16.2医疗数据维护45 5.16.3基础数据维护45 5.16.4人员维护45 5.16.5模板制作功能46 6电子病历项目实施方案47 6.1项目管理47 6.1.1项目实施组织机构47 6.1.2机构组成48 6.1.3项目管理48 6.1.4工作交付文件49 6.2实施流程49 6.2.1电子病历项目实施范围49 6.2.2项目准备 – 任务049 6.2.3项目启动 - 任务150 6.2.4业务需求分析确认 – 任务250 6.2.5系统接口开发 – 任务350 6.2.6临床业务实施 – 任务451 6.2.7用户上线操作培训 - 任务551 1 概述 党中央、国务院在中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了电子病历基本架构与数据标准、卫生系统电子认证服务管理办法等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。 电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。 2 医院信息系统总体功能结构 2.1 整体结构 医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。 其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。 PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口DICOM，PACS系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。但PACS系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。PACS系统不仅是实施数字化医院的关键