消化道出血治疗指引

. 消化道出血治消化道出血治 疗指南疗指南 定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十 二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张 性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中， 十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1呕血 上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内 停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在 胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2） 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2黑 便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样 便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、 速度快、 肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽 门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果 幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3失血性周围 循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、 . 出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血 或黑便，需注意避免漏诊。 4其他临床表现 （1） 贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期， 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出 血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化 患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道 大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白 的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道 吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数 小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至 正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应 考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 （1）紧急治疗期患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出 血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估， 治 疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药） 。 （2）病因诊断期入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液 动力学稳定的情况下， 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜 . 下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估 和治疗。 1、初步诊断 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、 血压降低等周围循环衰竭征象， 急性上消化道出血的初步诊断可基本 成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病 变出血被吞入食管引起的呕血， 以及服用某些药物 （如铁剂、 铋剂等） 和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物 或粪便隐血试验。 2、紧急处理 （1）严密监测出血征象 ①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。 ②定 期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。 ③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静 脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出 血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血 氧饱和度和呼吸监护。 （2）备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通 道，便于快速补液输血。 （3）快速补液、输血纠正休克 ①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血收缩压低于９０ｍｍＨ ｇ，或较基础收缩压下降超过３０ｍｍＨｇ； 血红蛋白低于７０ｇ／ Ｌ，红细胞压积低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。 ②病情危重、 紧急时， 输液、 输血同时进行。 不宜单独输血而不输液， . 因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺 血、缺氧状态。 输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补充葡萄 糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者， 尽可能采用新 鲜血。 ③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺 水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导 液体的输入量。 ④血容量充足的指征收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ； 脉搏﹤１００ 次／ｍｉｎ； 尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、 血Ｎａ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ； 神智清楚或好转，无明显脱水貌。 （4）药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用ＰＰＩ＋生长抑素 ＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起 的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。 ①抑酸药物 抑酸药物能提高胃内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤 维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解， 有利于止血和预防再出血， 又可治疗消化性溃疡。临床常用ＰＰＩ和Ｈ２受体拮抗剂（Ｈ２Ｒ Ａ） 。在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验性治疗。使用方 法 奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后， 以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。 常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、 兰索拉唑、雷贝拉唑 等。常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。 ②生长抑素及其类似物生长抑素是由１４个氨基酸组成的环状活性 多肽，能够减少内脏血流、 降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分 . 泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。 临床常用于急性静脉曲张出 血（首选药物） 和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃 疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，可有效预防内 镜治疗后的肝静脉压力梯度（ＨＶＰＧ）升高，从而提高内镜治疗的 成功率。生长抑素半衰期一般为３分钟左右， 静脉注射后１分钟内起 效，１５分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出 血。使用方法首剂量２５０μｇ快速静脉滴注（或缓慢推注）后， 持续进行２５０μｇ／ｈ静脉滴注（或泵入） ，疗程５天。对于高危 患者（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ、Ｃ级或红色征阳性等） ，高剂量输 注（５００μｇ／ｈ）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血 控制率和存活率方面均优于常规剂量。 可根据患者病情多次重复２５ ０μｇ冲击剂量快速静脉滴注，最多可达３次。 ③血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当 地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 ④抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防 性使用抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血及感染， 提高存活 率。 【病情评估】 主要包括对患者病情严重程度、 有无活动性出血及出血预后的评估。 1、病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与