深静脉血栓形成的预防及护理

深静血栓形成的护理深静血栓形成的护理 一、概述一、概述 深静脉血栓（DVT纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞 管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病 以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。 血栓发生常见部位 下腔静脉、髂静脉、股深静脉、股总和股浅静脉、腘静脉、胫腓干静脉 二、下肢深静脉血栓病因二、下肢深静脉血栓病因 静脉壁损伤、 血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素， 其中血液高凝状 态是最重要的因素。主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等情况。 1.静脉血流滞缓 引起血液淤滞的原因很多，如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手 术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术 中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能；术后又因切口疼痛 和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深 静脉血栓形成。 2.静脉壁的损伤 （1）化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机 碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和 静脉血栓形成。 （2） 机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。 股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发 髂股静脉血栓形成。 （3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感 染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3.血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。 先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺 乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创 伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。各种大型手术后血小板 粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制 剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增 加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。 晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破 坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高， 降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也 可使血液呈高凝状态。 综合上述静脉血栓形成的病因为静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。 单一因素尚不能独立致病，常常是两个或 3 个因素的综合作用造成深静脉血 栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致。产后子宫 内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态 有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量 可增加到非孕时的 1000 倍。 雌激素促进肝脏产生各种凝血因子， 同时妊娠末 期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息， 使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生 本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产 生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙， 基底膜的内膜下胶原的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的 发生。 三、病理分类三、病理分类 周围型周围型 腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型 血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成 为混合型 主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限 体征Homans 征和 Neuhofs 征阳性 Homans 征患肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激 小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhofs 征（腓肠肌压迫试验） 刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深 部疼痛 中央型中央型也称髂骨静脉血栓形成，左侧多于右侧。左髂总静脉位于右髂总动脉和 骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓 所致 臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走 向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型 血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命 混合型混合型全下肢静脉内均有血栓形成；可由周围型和中央型扩展而来 两种病情严重的 DVT 股青肿DVT 发展到一定程度，髂股静脉及其侧支全部被阻塞，下肢呈现高度水 肿 股白肿DVT 发展到一定程度，出现全肢体肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉 扩张 特点剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白，由于常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或 消失，皮温降低，循环障碍，小腿及足背水泡出现，全身反应重，易出现休 克及下肢湿性坏疽 四、临床表现四、临床表现 疼痛 最早出现的症状； 多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾疼痛； 活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻； 疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。 肿胀 是最主要或唯一的症状； 如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干静脉，肿胀明显； 膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉， 整个下肢的肿胀则表明髂骨静脉 血栓形成； 双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常，双下肢周长在同一水平面 应小于 1cm； 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远 端动脉搏动减弱或消失。 浅静脉曲张 是 DVT 形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓累及深静脉主干，可酿成明显的 下肢、下腹部和腹股沟的浅静脉曲张 全身反应 体温增高，一般不超过 38.5 摄氏度 脉率增快 白细胞计数增多，一般不超过 10*10 DVT 后综合征（PTS） 曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常 与慢性静脉功能不全有关，发生率约为 20-50，主要的症状、体征有慢性 体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延 长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。 五、五、DVTDVT 的辅助检查的辅助检查 血浆 D 二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为 ICU 患者 DVT 的常规检查方法） 静脉造影是 DVT 诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋 CT 静脉造影 六、处理原则六、处理原则 1.非手术治疗 1.1 一般处理卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体水肿。全身症状 和局部症状压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时应穿弹力袜。 1.2 溶栓疗法适用于病程不超过 72 小时者。 1.3 抗凝疗法适用于范围小的血栓。 1.4 祛聚疗法祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩张血容量、稀释血液、降 低粘稠度。 2.手术治疗 常用于下肢静脉血栓，尤其髂-股静脉血栓形成不超过 48 小时者。采用 Fogarty 导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚、防止再发。 七、护理要点七、护理要点 DVT 的预防措施 基本预防 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 避免脱水 戒烟戒酒控制血糖血脂 手术操作轻巧避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 鼓励患者主动活动尽早下床 物理预防 遵