湖南医疗保险特药品种

附件 1 湖南省医疗保险特药品种、价格、限定支付范围及援助情况一览表 序号通用名商品名剂型 生产厂家 （代理企业） 医保结算价 限定支付范围规格 原支付标 调整后支 准付标准 1．连续购买使用格列卫满 3 个月的， 经项目审批通过后，援助后续 9 个月 格列卫药品。2. 连续购买使用 1 个月 格列卫和 2 个月达希纳的，经项目审 批通过后，援助后续 9 个月达希纳。 3. 连续购买使用2 个月格列卫和 1 个 月达希纳的， 经项目审批通过后，援助 后续 9 个月达希纳。在此基础上，一 1 甲磺酸伊 马替尼 格列卫片剂诺华制药慢性髓性白血病；胃肠间质瘤100mg60 片9600 元/盒 是每年对患者资助 3 次疗效检测（平 均市场价约 500 元/次，年检测费用 1500 元），积极促进湖南三甲医院实 验室标注化认证 （在此之前患者可就近 在武汉同济医学院附属协和医院等全 国 16 家医院进行免费检测）；二是提 供超经标患者兜底保障申请援助， 即对 因经济条件相对较好而不符合慈善援 助申请的患者， 协调解决纳入慈善援助 范围。 2甲磺酸伊格尼可胶囊剂正大天晴慢性髓性白血病；胃肠间质瘤100mg12 粒178.9 元/盒连续使用本品患者每年提供 600 元相 援助情况 马替尼 100mg60 粒843 元/盒 关检测费用 连续使用本品 9 盒的患者实施免费赠 3 甲磺酸伊 马替尼 甲磺酸伊 马替尼 昕维片剂江苏豪森慢性髓性白血病；胃肠间质瘤100mg60 片927 元/盒 药 3 盒， 享受援助项目的患者，由药品 生产企业补贴 2 次融合基因 BCR-ABL） 转录水平检测费用 连续使用本品 22 盒的患者实施免费 赠药 2 盒 1. 连续购买使用达希纳满 3 个月的， 经项目审批通过，援助后续 12 个月达 希纳药品。2. 连续购买使用 1 个月格 列卫和 2 个月达希纳的，经项目审批 4诺利宁片剂 石药集团 欧意药业 慢性髓性白血病100mg60 片 150mg120 粒 729.6 元/盒 25100 元/盒 5尼洛替尼达希纳胶囊剂诺华制药慢性髓性白血病 200mg120 粒 32000 元/盒 通过后，援助后续 9 个月达希纳。3. 连续购买使用 2 个月格列卫和 1 个月 达希纳的， 经项目审批通过后，援助后 续 9 个月达希纳。 6达沙替尼依尼舒片剂正大天晴慢性髓性白血病；胃肠间质瘤 20mg7 片 50mg7 片 203.79 元/盒 408.13 元/盒 连续购买使用 17 盒赠同规格药品 7 盒 7埃克替尼凯美纳片剂贝达药业非小细胞肺癌125mg21 片 1399 元/盒 1345.05 使用累计 37 盒后，为患者援助后续终 元/盒生用药 8 9 吉非替尼 吉非替尼 易瑞沙 伊瑞可 片剂 片剂 阿斯利康 齐鲁制药 PATHEON 非小细胞肺癌 非小细胞肺癌 250mg10 片 250mg10 片 5mg30 片 2358 元/2280 元/ 连续使用本品八个月后， 为患者免费援 盒盒助后续用药直至疾病进展 使用累计 18 盒后，为患者援助后续终 生用药 无援助 1564 元/盒 2850 元/盒 4845 元/盒 10安立生坦凡瑞克片剂INC 葛兰 素史克 肺动脉高压 10mg30 片 11 醋酸兰 瑞肽 重组人凝 血因子Ⅸ 培美曲塞 二钠 索马杜林注射剂 博福-益 普生 肢端肥大症; 类癌40mg/支2800 元/支无援助 未成年人（18 岁以下）连续使用本品 12贝赋注射剂辉瑞投资乙型血友病250IU/瓶2092 元/支 4 支后， 免费援助 4 支； 成年人 （18 岁 以上）连续使用本品 4 只后，免费援 助 1 支 连续使用四周期以后（16 支以后）免 费赠药 13普来乐注射剂江苏豪森非小细胞肺癌0.2g/支 10mg/支 1613 元/支 1011 元/支 1856 元/支 3740 元/支 7600 元/7270.16 瓶元/瓶 14地西他滨晴唯可注射剂正大天晴骨髓增生异常综合征25mg/支 50mg/支 无援助 1.HER2 阳性的乳腺癌手术后患者， 15 曲妥珠 单抗 贝伐珠 单抗 尼妥珠 单抗 赫赛汀注射剂上海罗氏 支付不超过 12 个月。 2.HER2 阳性的 转移性乳腺癌。3.HER2 阳性的晚期 转移性胃癌 16安维汀注射剂上海罗氏 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞 非小细胞肺癌 限与放疗联合治疗表皮生长因子受 体EGFR表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴 瘤（国际工作分类 B、C 和 D 亚型的 18 利妥昔 单抗 美罗华注射剂上海罗氏 B 细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20 阳 性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤， CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金 淋巴瘤；最多支付 8 个疗程 19厄洛替尼特罗凯片剂上海罗氏 限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细 胞肺癌 440mg（20ml） / 瓶 无援助 100mg（4ml）/ 1998 元/1934.26 瓶 50mg（10ml）/ 支 100mg/10ml/ 瓶 500mg/50ml/ 瓶 瓶元/瓶 无援助 17泰欣生注射剂百泰生物1700 元/支 2418 元/2294.44 支元/支 无援助 8289.877866.26 元/支元/支 182.25 元 /片 无援助 150mg/片195 元/片无援助 100mg/片 1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术 20索拉非尼多吉美片剂拜耳医药 或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘 治疗无效的局部复发或转移性、分化 型甲状腺癌 21拉帕替尼泰立沙片剂 葛兰素史克 （天津） 限 HER2 过表达且既往接受过包括蒽 环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚 期或转移性乳腺癌 250mg/片 限既往至少接受过 2 种系统化疗后 22阿帕替尼艾坦片剂江苏恒瑞进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管 结合部腺癌患者 425mg/片 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细 胞淋巴瘤患者，并满足以下条件1. 23硼替佐米万珂注射剂西安杨森 每 2 个疗程需提供治疗有效的证据 后方可继续支付；2.由三级医院血液 专科或血液专科医院医师处方；3.与 来那度胺联合使用不予支付 限既往至少接受过一次全身化疗的 24西达本胺爱谱沙片剂深圳微芯复发或难治的外周 T 细胞淋巴瘤 （PTCL）患者 25阿比特龙泽珂片剂西安杨森限转移性去势抵抗性前列腺癌250mg/片 5mg/片 1mg/支 3.5mg/支 375mg/片 250mg/片 0.2g/片 142.97 元 133.62 元 /片/片 190.62 元 203 元/片无援助 /片 70 元/片 66.66 元/ 片 131.603 元/片 /片 /片 5639.5 元/支 无援助 136 元/片 使用 250mg 规格满 36 盒或 425mg 规 格满 17 盒后，为患者免费援助后续用 药直至达停药标准。 服用剂量若同时包 含 250mg 及 425mg 两种规格，1 盒 425mg 规格视同于 2 盒 250mg 规格。 185.5 元/ 179.51 元 片 片 6116 元/ 支