湖南医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书 申申请请单单位位 法法 定定 代代 表表 人人 （主要负责人）（主要负责人） 登登记记号号 医疗机构代码医疗机构代码 申请日期申请日期 受受理理日日期期 校校验验年年度度 年年月月 年年月月 年年 （章）（章） 日日 日日 （章）（章） 湖南省卫生厅制 附表14-1填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和 补充规定的有关规定填写。 3．附表 14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表 14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表 14-2服务对象填写要求同 4。 6．附表 14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单 位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表 14-3在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。 8．附表 14-3凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科 （专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表 14-5-2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗 的人员。 10.附表 14-7设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表 14-8出院者平均住院日计算公式 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表 14－8平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表 14-8平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表 14-8出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表14-2医 疗 机 构 简 况 开业日期年月 医疗机构名称 医疗机构第二名称 登记号医疗机构代码 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（） 经营性质⑴营利性 ⑵非营利性（政府办） ⑶非营利性（非政府办）（） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区盟属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县旗属 ⑹街道办事处属 ⑺乡镇 属 ⑻村属 ⑼其它（） 设置单位主管单位 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员（） 机构类别级别等级 医疗机构地址邮政编码 网址或电子邮箱 电话 法 定 代 表 传真 主 组建负责人 姓名性别 出生年月日 专业职称 姓名性别 出生年月日 要 负 专业职称 责 人 职务最高学历 人 职务最高学历 建筑面积中 业务用房面积 m2 流动资金万元 占地建筑 2面积 m面积 m2 注册资金万元资金总计万元固定资金万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 牙科诊椅数 附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表 诊疗科目诊疗科目 预防保健科 全科医疗科 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 外科 普通外科专业 床床位位数数核定核定 请在□中划“√” 代码代码 □01. □02. □03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □04. □04.01 代码代码诊疗科目诊疗科目 妇产科 床床位位数数核定核定 □ □05. □05.01妇科专业 □ □05.02产科专业 □ □ □ □ □ □ □05.03计划生育专业 □05.04优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 □ □ □ □ □ □ □07. □07.01 儿科 新生儿专业 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □07.02小儿传染病专业 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □07.03 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 □04.01.01肝脏移植项目 □04.01.02胰腺移植项目 □04.01.03小肠移植项目 □04.02 □04.03 □04.04 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 □04.04.01肾脏移植项目 □04.05胸外科专业 □04.05.01肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □08. □08.01 □08.02 □08.03 □08.04 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 □ □ □ □ □ □04.06.01心脏移植项目 □04.07 □04.08 □04.10 烧伤科专业 整形外科专业 重症监护（外科） 附表14-3-2 代码代码 □08.05 诊疗科目诊疗科目 床床位位数数核定核定 代码代码诊疗科目诊疗科目 精神科 床床位位数数核定核定 小儿神经外科专业□ □15. □ □ □ □ □ □ □ □ □15.01精神病专业 □09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 □ □15.02精神卫生专业 □ □15.03药物依赖专业 □ □15.04精神康复专业 □ □15.05社区防治专业 □ □15.06临床心理专业 □ □15.07司法精神专业 传染科 □10.眼科□ □16. □ □ □ □ □ □ □ □16.01肠道传染病专业 □11. □11.01 □11.02 □11.03 □12. □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 口腔科 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 □ □16.02呼吸道传染病专业 □ □16.03肝炎专业 □ □16.04虫媒传染病专业 □ □16.05 动物源性传染病专业 □16.06蠕虫病专业 □ □ □17. □ □ 结核病科 □ □ □