神经内科护理查房

2011 年内科护理查房记录 学习地点医生办公室 学习时间2012 年月日 参加人员神经内科全体护理人员 主持人王亚美 主讲人李婧 首先由李婧护士汇报患者病史患者，男性70 岁被发现右侧 肢体无力 3 小时于 2011-7-4 在家属陪同下以脑梗死平车入院。 入院时 测 T36.5℃ P82 次/分 R20 次/分 Bp156/86mmHg，患者入院后 神志清，双瞳孔等大等圆，左右33mm，不能言语，呼之能睁眼， 左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0 级，右侧肢体肌张力低，无头 痛、头晕，无视物旋转。查头 CT 时出现呕吐，呕吐物为胃内容物， 饮水呛咳，尿潴留。既往有高血压病史4 年。冠心病、房颤病史。入 院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测， 留置导尿，静脉置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅 压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检 查、化验。患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在， 支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。阳 性体征左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0 级，右侧肢体肌张力 低。血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红 蛋白、肝功能、血脂均正常。尿常规潜血2，尿糖 1，尿蛋白 1。 心电图心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。头核磁左侧额 叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死。 李婧重点介绍1、脑梗死治疗原则抗凝、抗血小板聚集、减 轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。 2、相关用药口服用药抗血小板聚集（波立维、降血脂（普 伐他汀） 、降压（波依定、厄贝沙坦） 。输液用药改善脑循环（疏血 通、灯盏花素等） 、脑保护（依达拉奉） 、脱水降颅压减轻脑水肿（甘 油氯化钠、甘露醇） 、祛痰（沐舒坦） 、抗炎（头孢他啶） 、降压（硝 酸甘油） 、抗凝（低分子肝素钙） 。 3、相关治疗 患者入院第 1 天因尿潴留，予留置导尿。 患者入院第 2 天胸片示肺感染。予头孢他啶、沐舒坦化痰。 入院第 3 天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲 饮食，静脉置管。 入院第 4 天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗， 血压偏高，予硝酸甘油泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出 入量。 入院第 6 天便秘排便困难，予开塞露 40ml 纳肛后可自主排便一 次。 入院第 10 天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半 流。 入院第 15 天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动， 右上肢肌力 0 级，右下肢肌力3 级，双侧巴氏征（ ） ，继续予改善脑 循环对症治疗。 最后李婧护士针对该患者存在的问题提出了相关的护理诊断及 护理措施 护理诊断；1、躯体移动障碍与脑梗死有关。 2、便秘与长期 卧床有关。3、语言沟通障碍与脑梗死部位有关。 4、有皮肤完整性 受损危险与长期卧床有关。5、尿路感染危险与长期留置导尿管 有关。6、有导管滑脱或断裂的危险与长期留置导管有关。 针对以上护理诊断大家共同讨论了该患者的护理措施 王亚美老师针对此病例对大家提出的问题 1. 便秘的患者应如何护理 答1、多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便。 2、每日用手在脐周顺时针按摩，每日 1-2 次，每次 15-30 分钟。 3、必要时予药物治疗。 2. 语言沟通障碍的护理措施是什么 答1、向其解释不能说话原因，使其树立自信。 2、运用肢体语言表达，交流要有耐心。 3、指导其加强言语功能锻炼。 3.此患者的出院指导应该怎么做 答1、坚持测量血压，遵医嘱服药，不可自行加减药物。 2、忌烟酒，以清淡饮食为主。 3、适宜功能锻炼，促进肢体恢复。 4、保持情绪稳定，不可过度紧张、疲劳，注意保暖。 5、不宜用力排便。 6、定期门诊复诊。 有人追求时，内心的一份矜持是必要的，即使心里很爱，也需要给追求者时间和难度，这样两人走到一起才会珍惜感情、地久天长。 十六、我从来不会在分手很久后才会哭，因为不值。 十七、高兴呢，就允许自己高兴一天；难过呢，也允许自己难过一天。关键是这一天过去了，你得继续往前走。 十八、对于世界而言，你是一个人；但是对于某个人，你是TA 的整个世界。 十九、我们渐渐的放开了对方的手 二十、为爱投入不应该被苛责，只是忘记自己却是爱情里的最大弊病，也许，爱情里最好的状态不是牺牲与忍让，而是站在可以看到彼此的位置里，在对方的眼里可以看到最真实的自己。 二十一、人生一世，总有个追求，有个盼望，有个让自己珍视，让自己向往，让自己护卫，愿意为之活一遭，乃至愿意为之献身的东西，这就是价值了。 二十二、“做自己”很难，但更难的是遇到能接受你“做自己”的人。 二十三、只有在你最落魄时，才会知道谁是为你担心的笨蛋，谁是形同陌路的混蛋。 二十四、老天在送你一个大礼物时，都会用重重困难做包装。 二十五、很奇妙的一种感觉是，曾经的陌生人，突然之间成为了你的整个世界。我们不可能再有一个童年；不可能再有一个初中；不可能再有一个初恋；不可能再有从前的快乐、幸福、 悲伤、痛苦。昨天，前一秒，通通都不可能再回去。生命原来是一场无法回放的绝版电影 二十六、有时阳光很好，有时阳光很暗，这就是生活。 二十七、再多的“我爱你”也抵不过一句“分手吧” 二十八、失望，有时候也是一种幸福。因为有所期待，所以才会失望。因为有爱，才会有期待。所以纵使失望也是一种幸福，虽然这种幸福有点痛。 二十九、当生活给你设置重重关卡的时候，再撑一下，每次地咬牙闯关过后，你会发现想要的都在手中，想丢的都留在了身后。 三十、人生没有真正的绝望。树，在秋天放下了落叶，心很疼。可是，整个冬天，它让心在平静中积蓄力量。春天一到，芳华依然。只要生命还握在手心，人生就没有绝望。人有悲欢离 合，月有阴晴圆缺。一时的成败得失对于一生来说，不过来了一场小感冒。心若累了，让它休息，灵魂的修复是人生永不干枯的希望。