神经科绝症之一多系统萎缩的临床诊治进展

神经科“绝症”之一多系统萎缩的临床诊治进展 多系统萎缩（MSA）是一种相对少见的中枢神经系统退 行性疾病，其症状多样，临床容易误诊，且目前尚无有效的 治疗方法。近期 NEJM 杂志发表了一篇综述回顾了 MSA 的 临床诊治进展。 流行病学 1.多系统萎缩（MSA）是一种罕见病； 2.平均发病率约为 0.6-0.7/10 万人年，患病率约为 3.4-4.9/10 万人； 3.患者通常在 60 岁以后发病，无性别差异； 4.发病后平均生存期为 6-10 年，极少患者生存期可超过 15 年。 病因、病理及病理机制 1.吸烟、喝酒为可能的保护性因素； 2.遗传因素在 MSA 发病过程中发挥了一定作用；3.MSA 患 者尸检可见不同程度的橄榄体脑桥小脑萎缩以及纹状体黑 质变性； 4.蛋白性少突胶质细胞胞浆包涵体（也称 Papp-Lantos 小体） 是 MSA 最主要的组织学标志物； 5.大量临床前和尸检研究均提示少突胶质细胞病变是 MSA 最主要的发病机制。 临床表现 与 PD 类似，大约有 20-75的 MSA 患者会出现运动前期 症状，包括性功能障碍、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低 血压、吸气性喘鸣以及快速眼动期睡眠障碍等非运动症状。 运动症状 1.动作迟缓、强直、 易摔倒等是帕金森综合征亚型（P-MSA） 患者的主要表现； 2.“搓丸样”震颤少见，但约有 50的患者会出现不规则的 姿势性或动作性震颤； 3.对左旋多巴治疗反应差， 这也是很可能 P-MSA 的诊断标准 之一，但也有 40左右的患者左旋多巴治疗短暂有效； 4.小脑性共济失调是小脑亚型（C-MSA）患者的主要特征， 包括宽基底步态、肢体动作不协调、动作性震颤以及自发性 凝视触发性眼震； 5.16-42的 MSA 患者会出现异常的姿势，包括脊柱弯曲、 严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等； 6.反复的跌倒、发音障碍、构音障碍、流涎以及吞咽障碍是 晚期 MSA 患者的表现。 非运动症状 1.早期出现且严重的自主神经功能衰竭是 MSA 的关键性特 征，最常受累的包括泌尿生殖系统以及心血管系统； 2.男性会出现勃起功能障碍，女性会出现外生殖器敏感性降 低； 3.泌尿功能障碍的表现包括尿急、尿频、尿失禁、夜尿以及 膀胱排空障碍； 4.心血管系统受累表现为体位性低血压，即体位改变（从卧 位到立位）3 分钟内收缩压下降 30mmHg 或舒张压下降 15mmHg 以上；患者可出现反复晕厥、眩晕、头痛等。一半 患者会伴有餐后低血压，或仰卧位、夜间高血压； 5.呼吸系统功能紊乱也是 MSA 的特征之一；多达 50的患 者会出现夜间吸气性喘鸣，晚期患者更常见，40的患者会 出现呼吸睡眠暂停； 6.MSA 其他自主神经功能症状还包括便秘、瞳孔运动异常以 及泌汗和皮肤调节功能异常； 7.1/3 的 MSA 患者会出现额叶功能障碍和注意力缺陷、情绪 失控以及行为异常，包括抑郁、焦虑、惊恐发作等也会在出 现。 MSA 多系统受累表现见图 1 所示 图 1. MSA 患者多系统症状表现 疾病进展及预后 MSA 的运动和非运动症状会在 10 年内进行性加重，而发病 初期进展更明显。大约 50的患者在运动症状出现后的 3 年 内行走需要帮助， 60患者 5 年后需要轮椅， 6-8 年后患者通 常完全卧床（图 2） 。 图 2. MSA 疾病自然史。MSA 运动前期可持续数月-数年。0 年表示运动症状开始出现的时间。肯定的 MSA 诊断可能直 到尸检之后才能明确。 1.患者的死亡原因包括支气管肺炎、尿脓毒血症或猝死； 2.发病年龄较晚、P 亚型以及早期出现严重自主神经功能衰 竭提示预后较差； 3.C 亚型及自主神经功能衰竭出现较晚提示预后较好。 诊断 1.由于 MSA 多种多样的临床表现，其很容易被误诊； 2.自主神经系统症状患者需要与单纯自主神经功能衰竭、及 伴有自主神经症状的 PD 相鉴别； 3.小脑症状患者需要与晚发性小脑共济失调、脊髓小脑共济 失调、晚发性 Friedreich 共济失调以及由于其他药物所致的 共济失调相鉴别； 4.目前指南定义了 3 种不同程度的 MSA 诊断肯定 MSA、 很可能 MSA 以及可能 MSA； 5.肯定 MSA 诊断需经病理证实存在α突触核蛋白阳性的胶 质细胞胞浆包涵体，以及橄榄体脑桥小脑萎缩或纹状体黑质 变性； 6.很可能 MSA 定义为发病年龄30 岁，散发性、进展性疾 病，伴有严重自主神经功能障碍，外加左旋多巴治疗效果不 佳的帕金森综合征或小脑共济失调； 7.可能的 MSA 定义为散发性、进展性疾病，伴有帕金森综 合征或小脑共济失调，外加一项提示自主神经功能衰竭的症 状； 8.MSA 的诊断主要基于病史和神经系统体格检查；其他的辅 助检查仅用于辅助诊断。 治疗 目前 MSA 的治疗仅为症状性治疗，包括药物治疗和非药物 治疗，大部分药物为适应症外使用。 运动症状治疗 1.在帕金森综合征亚型患者中，左旋多巴的剂量需要缓慢增 加，最大程度的减缓体位性低血压、水肿、恶心等症状的加 重； 2.多巴胺能受体激动剂不太可能改善运动症状，但可尝试用 于左旋多巴诱导的肌张力障碍； 3.金刚烷胺的疗效不明，可尝试治疗，但如症状无缓解应立 刻停药； 4.局部肉毒毒素治疗可能有助于改善手足部肌张力障碍； 5.小脑性症状的治疗无特异，氯硝西泮可能有助于缓解肌阵 挛或动作性震颤； 6.某些病例报道显示加巴喷丁以及丁螺环酮治疗可能有效； 7.辅助性神经康复治疗，包括职业治疗、物理疗法以及言语 治疗可能有所帮助。 非运动症状治疗 1.伴神经源性膀胱症状的 MSA 患者需常规筛查泌尿系感染； 2.由于逼尿肌过度活跃导致的尿急、尿失禁可采用抗毒蕈碱 药物治疗；药物治疗无效的患者可尝试使用逼尿肌肉毒素注 射疗法； 3.间断置管治疗是残余尿量100ml 尿潴留患者的一线疗法； 4.西地那非可治疗男性勃起功能障碍，也可采用鞘内注射血 管舒张性前列腺素治疗； 5.体位性低血压患者应给与生活指导， 包括避免触发因素 （快 速体位改变、饱食、用力活动、暴露于过热的环境等） 、增 加水盐摄入、睡觉时保持高头位、使用弹力袜等； 6.严重体位性低血压患者需考虑药物治疗， 包括 FDA 目前批 准的米多君和屈昔多巴； 7.卧位高血压是治疗的常见不良反应，因此应对患者卧位血 压进行严密监测； 8.持续正压通气或双向正压通气治疗是伴有孤立性吸气性喘 鸣或呼吸睡眠暂停 MSA 患者的一线治疗选择，严重者也可 考虑双侧声带肉毒毒素注射治疗； 9.口服胃长宁或唾液腺肉毒毒素注射治疗可能有助于缓解晚 期患者因吞咽困难导致的流涎； 10.睡前服用小剂量氯硝西泮可用于治疗严重快速眼动期睡 眠障碍； 11.MSA 伴认知功能障碍通常无需治疗，但对于伴有严重抑 郁、焦虑或情绪失控的患者需要药物干预； 12.选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂优于三环类抗抑郁药， 前者 疗效更强，且不太可能加重体位性低血压和尿潴留。 最后为大家奉上一张经典图片本文来自丁香园神经频道， 系丁香园原创，欢迎分享，谢绝转载。 扩展阅读