科室质量和安全管理小组医疗质量管理培训材料

.WORD 完美格式. 科室质量与安全管理小组 医疗质量管理培训 一、医疗质量的概念 狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效 性和安全性，又称诊疗质量； 广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强 调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及 医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 二、医疗质量的主要内容 医疗质量所包括的主要内容有 诊断是否正确、及时、 全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有 无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理 或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率 的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率 及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医 疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管 理方法及其经济效益概念的综合体现。 这些要素通过组织 管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。 三、医疗质量的内涵 分为医疗技术服务和非医疗技术服务， 前者包括 安全、 . 技术资料 .专业整理. .WORD 完美格式. 有效、及时、适宜、连贯；后者包括以人为本、医德医风、 服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。 四、三级质量管理 1.概念 三级质量管理就是按照基础质量、 环节质量 （过 程质量） 、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有 效的控制。 2.基础（结构）质量指满足医疗工作需求的各要素所 进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个 方面。是决策层的管理。人员素质、数量、结构的合理配 备。技术质量评估、学习、培训、考核。物资（设备、药 品） 合理购置、保证供应。规章制度规范行为、规范质 量评价，并不断完善、督促纠正。时间重视时间观念，不 断提高工作效率。 3.环节（过程）质量指对各环节的具体工作实践所进 行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价 及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 4.终末质量是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量 管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。 通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进 医疗质量逐步上升。 五、评价医疗服务质量好坏的要素 . 技术资料 .专业整理. .WORD 完美格式. 1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的 转归。 2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服 务流程。 3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。 4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务 人员具有良好的服务态度和医德医风。 5.合理的诊疗费用。 6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。 六、全面质量管理的概念 就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通 过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社 会受益， 从而达到长期持续发展、 持续质量改进的管理途径。 七、质量管理常用工具 1.工具一PDCA 循环计划（方针和目标的确定）→ 实施（具体运作，实现计划中的内容）→检查（总结执行计 划的结果，找出问题，提出整改意见） →处理成效评价和总 结不断循环,PDCA 循环通过质量管理计划的制定及组织实 现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 2.工具二检查表检查表是最简单也是使用得最多的 方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并 加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量 . 技术资料 .专业整理. .WORD 完美格式. 化分析或比对检查。 3.工具三头脑风暴法 头脑风暴法又叫畅谈法、智力 激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心 议题创造性地思考， 发表看法， 通过与会者之间的互相启发、 互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发 和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。 4.工具四因果分析图又称为鱼骨图（ Fishbone） 。 是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将 员工的意见反映在因果图上。 5.工具五诊断相关分组DRGs是根据疾病诊断、治 疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因 素， 将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG 组数主要 反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG 组数越多， 说明收 治的病种种类越多越复杂。通过分类比较，评价医院的服务 能力（DRG 组数、病例综合指数 CMI，病情的复杂性） 、服 务效率（时间、药品、耗材等消耗比。 ） 、服务质量（低风险 组和中低风险组死亡率比较） 。 七、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系 成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院 设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床 医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由 业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负 . 技术资料 .专业整理. .WORD 完美格式. 责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我 院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科 结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督 促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案 质量实行全面综合管理。 八、科室医疗质量控制小组工作职责 1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、 护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责 质控达标。 2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、 处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等），并做好质量 检查记录。 3.对执行十八项核心制度情况进行检查。 4.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意 见。 5.定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态， 总结归纳， 并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督 促落实。 6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况，对违 犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料 及时上报院医疗质量管理委员会。 . 技术资料 .专业整理. .WORD 完美格式. 九、质控员职责 1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检 查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器 的使用。 2.临床质控重点内容是科室各种医疗文件书写质量， 用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实 医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各 种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理 各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3.医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填 写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正 常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，进行 质控小结，每年有一次总结。 4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况，向全 科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提 高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5.向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改 进建议。 十、临床科室具体质量控制标准 1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人 员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心 . 技术资料 .专