科室质控报告模版

华佗中医院***科室*月质控报告 （说明1.本模板提供科室质控报告的一种格式及思路， 具体每月质 控内容按照实际质控内容进行书写； 2.指标要求用表格，检查问题表 格或文字记录均可以； 3.一些指标的目标值根据我院相关职能科室的 要求；） 第一部分第一部分本月质控总结本月质控总结 一、病案质量管理 （一）职能部门统计指标数据 指标名称 出院病历日归档率 甲级病历率 病案首页主要诊断正确率 （二）职能部门检查反馈的问题 1. 2. （三）科室自查结果 指标名称 甲级病历率 病案首页主要诊断正确率 （四）科室自查的问题 目标值本科室 目标值本科室 二、药事管理 （一）职能部门质控指标统计数据 指标名称指标名称 Ⅰ类切口抗菌药物使用合理率类切口抗菌药物使用合理率 接受抗菌药物治疗的住院患接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送者抗菌药物使用前微生物检验样本送 检率（按季度统计）检率（按季度统计） 接受限制使用级抗菌药物治接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 检验样本送检率（按季度统计）检验样本送检率（按季度统计） 接受特殊使用级抗菌药物治接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 检验样本送检率（按季度统计）检验样本送检率（按季度统计） 药占比药占比 住院患者抗菌药物使用率（按季度统计）住院患者抗菌药物使用率（按季度统计） 门诊患者抗菌药物处方比例（按季度统计）门诊患者抗菌药物处方比例（按季度统计） 住院患者抗菌药物使用强度（按季度统计）住院患者抗菌药物使用强度（按季度统计） 100100 ≥≥3030 ≥≥5050 ≥≥8080 目标值目标值统计结果统计结果 各科室有分解指标各科室有分解指标 各科室有分解指标各科室有分解指标 各科室有分解指标各科室有分解指标 各科室有分解指标各科室有分解指标 （二）职能部门检查反馈的问题 项目项目 处方处方 医嘱医嘱 特殊用药特殊用药 问题问题 （三）科室自查结果 指标名称指标名称 医师抗菌药物临床应用合理率（抽检科室具有医师抗菌药物临床应用合理率（抽检科室具有 抗菌药物处方权人数的抗菌药物处方权人数的 2525）） 目标值目标值 100100 统计结果（分子统计结果（分子/ /分母）分母） （四）科室自查的问题 项目项目 处方处方 医嘱医嘱 特殊用药特殊用药 问题问题 三、临床用血管理（输血病例均应管理） 1.职能部门检查反馈的问题 2.科室自查结果（输血病例均需自查） 月份临床用血患者例。 开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血例，共回收血液 ml。 大量用血者例，已履行报批手续。 术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应 发生（或有例发生不良反应，主要表现为，给予处理后好 转，已上报），输血疗效评价及时。 无输血严重危害发生。（或有，具体）。 四、住院诊疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 指标名称指标名称 病床使用率病床使用率 平均住院日平均住院日 CTCT 检查阳性率检查阳性率 MRIMRI 检查阳性率检查阳性率 大型大型 X X 光机检查阳性率光机检查阳性率 住院超住院超 3030 天患者数量天患者数量 医师随访率合格率医师随访率合格率 95-10095-100 各科室有分解指标各科室有分解指标 6060 6060 5050 100100 目标值目标值统计结果统计结果 （二）职能部门检查反馈的问题 项目项目 住院超住院超 3030 天患者管理天患者管理 危重患者管理危重患者管理 回访反馈问题回访反馈问题 随访质量随访质量 问题问题 （三）科室自查结果 项目项目 非计划再次入院非计划再次入院 重返重症监护室重返重症监护室 问题问题 五 患者安全管理 不良事件汇总（讨论分析见记录） 不良事件名称不良事件名称发生时间发生时间患者姓名患者姓名住院号住院号 六、手术治疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 指标名称指标名称 手术例数手术例数 三四级手术比例三四级手术比例 外请专家手术比例外请专家手术比例 手术人次占出院人次比例手术人次占出院人次比例 首台手术开台准时率首台手术开台准时率 统计结果统计结果 （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果 七、 临床路径管理 （一）职能部门质控指标统计数据（每季度） 病种名病种名 称称 病种人病种人 数数 入径人入径人 数数 入组率入组率完成人完成人 数数 完成率完成率变异人变异人 数数 退出人退出人 数数 平均住平均住 院日院日 （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果（每月） 八、核心制度落实 （一）职能部门检查反馈的问题 检查项目 疑难病例讨论 死亡病例讨论 危重患者抢救 交接班 会诊 分级护理 危急值 . 问题 （二）科室自查结果 九、门诊管理 （一）职能部门检查反馈问题 检查项目检查项目 门诊诊室管理门诊诊室管理 出诊医师管理出诊医师管理 门诊服务管理门诊服务管理 门诊安全管理门诊安全管理 问题问题 （二）科室自查问题 十、教学培训 （一）职能部门检查反馈的问题 检查项目检查项目 教学查房教学查房 技能考核技能考核 理论教学理论教学 见习教学见习教学 教学档案教学档案 科室业务学习科室业务学习 问题问题 （二）科室自查的问题 十一、院感管理 （一）职能部门质控指标统计数据 指标名称指标名称 医院感染发病（例次）率医院感染发病（例次）率 医院感染病例漏报率医院感染病例漏报率 Ⅰ类切口手术部位感染发生率类切口手术部位感染发生率 血管内导管相关血流感染发病率血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发生率导尿管相关泌尿系感染发生率 目标值目标值 科室分解指标科室分解指标 0 0 科室分解指标科室分解指标 科室分解指标科室分解指标 科室分解指标科室分解指标 科室分解指标科室分解指标 统计结果统计结果 （二）职能部门检查反馈问题 （三）科室自查的问题 十二、护理管理 （一）职能部门检查反馈问题 （二）科室自查问题 十三、医保管理 （三）职能部门检查反馈问题 （四）科室自查问题 十四、（科室特殊管理内容） 科室自查结果 内容体现专科特色与等级医院要求 第二部分第二部分 本月问题整改重点本月问题整改重点 问题描述 1. 2. 或 （一）问题描述 原因分析 整改措施 （二）问题描述 原因分析 整改措施 原因分析整改措施落实追踪 第三部分第三部分 上月整改效果评价上月整改效果评价 整改重点问题描述整改效果评价