有机产品认证调查表

CQC/07OR02.02（01） 有机产品认证调查表有机产品认证调查表 （种植产品）（种植产品） 认证委托人名称__________________________ 法人代表（签字/盖章）____________________ 填表人_____________________________ 申请日期_______年_______月_________日 中国质量认证中心中国质量认证中心 CQC/07OR02.02（01） 填填 表表 说说 明明 1.本表无法人（负责人）签字、盖章或填表人签字无效； 2.复制表无法人（负责人）签字、盖章或内部检查员签字无效； 3.本表涂改无效； 4.本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理； 5.本表应加盖认证委托人公章后有效； 6.本表交付后如补充修改，需提交相应的说明材料； 7.本表所需内容如不适合认证委托人，请注明“无”或“不适用” ； 8.可附页说明相关情况，但需在相应内容标明（如见**） ； 9.如有疑问，请与认证机构联系。 2014-09-153/0 G第 2 页 共 11 页 CQC/07OR02.02（01） 1 1 农场基本情况农场基本情况 1.1 本年度有机产品生产计划 基地名称地址 产品 名称 品种 名称 种植规模 （公顷） 产量 （吨） 1.2 同一生产单元内是否存在非申请认证产品或非有机方式生产的产品，□是□否， 如是，请填写下表 基地名称地址 非申请认证 或非有机方式生产产品名称 种植规模 （公顷） 产量 （吨） 1.3 执行的有机产品标准有□GB/T19630 □欧盟 □美国 □日本 □其他 1.4 是否通过以下认证□食品安全管理体系认证□HACCP 认证□ GAP 认证 □ISO90012008 质量管理体系认证□其他认证 1.5 本次申请认证的总面积公顷； 1.6 已获有机认证的作物及面积（第年） ； 已获转换认证的作物及面积（转换期 自年月日起，如转换期不同，请说明不同产品的转换期时间） ； 常规种植作物及面积 1.7 最近一次认证的认证机构名称认证年份 是否有不符合项□是□否（若有，请简述不符合项内容 ） 1.8 是否被其它认证公司拒绝或撤销证书□是□否（若有，请描述撤销证书原 因、时间等信息） 1.9 基地开始种植作物的时间；该基地按照有机生产方式种植时间 1.10是否存在平行生产□是 □否， 如是，是否有相应的平行生产控制措施或文件□是□否 如多年生作物存在平行生产，请填写附表 1 有机转换计划 2014-09-153/0 G第 3 页 共 11 页 CQC/07OR02.02（01） 1.11简述申请有机认证地块近三年种植历史和收获管理情况（如种植产品名称、规 模、主要农事活动及收获情况等） 1.12最后一次使用禁用物质情况 禁用物质名称 （肥料 /农药/其他） 每公顷使用量使用的日期使用理由地块编号 1.13 1.14 在生产过程中是否接受过有机农业技术人员的指导□ 是□否 按有机农业方式生产存在的主要问题及解决方法 1.15简单描述本年度主要农事活动 1.16采用什么轮作、间套作方式简述对轮作、间套作作物的管理措施（适用时） 1.17是否对生产基地或其周边进行过环境评估□是 是否有环境评估报告□是 1.18 1.19 1.20 □否 □否； 是否对基地土壤进行过检测□是□否。检测时间 是否对基地灌溉水进行过检测□是□否。检测时间 申请认证的产品是否有检测报告□是□否 a 检测日期 b 出具检测报告的检测机构名称 2 2 农场基本条件农场基本条件 2.1 是否存在影响环境质量的因素（如水土流失、风沙侵蚀、树木过度采伐、水资源缺 乏、化学物质污染、空气污染、水体富营养化等）□是□否，如是，请说明原因 2014-09-153/0 G第 4 页 共 11 页 CQC/07OR02.02（01） 2.2 作物灌溉水源 雨水河水地下水其它水源 2.3 灌溉方式 2.4 有机地块与常规地块之间有无缓冲带有无 如果有，请详细说明（如物理屏障或一定距离的隔离带） 2.4 简述当地生态系统特征（如所处地理位置；是否有工矿企业、交通主干道、河流、 森林等；周围临近地块的使用情况） 3 3 种子和种苗种子和种苗 种子/种苗 名称 来源 是否基因是否经过化学物质或辐射处理（如果 工程产品是，请说明所用的物质和方法） 4 4 病虫草害防治病虫草害防治 4.1 过去三年病虫草害防治情况，请填写附表 2 4.2 在有机种植过程中，如何防治 4.1 条款病虫草害 病害防治方法 虫害防治方法 草害防治方法 5 5 土壤管理土壤管理 5.1 土壤肥力状况较差一般较高 5.2 土壤培肥措施 2014-09-153/0 G第 5 页 共 11 页 CQC/07OR02.02（01） 5.3 肥料名称和来源 肥料名称或成分来源 是否为 GB/T19630.1 允许使 用的物质 5.4 过去三年是否使用土壤改良剂是否； 如果是，请填写土壤改良剂名称和使用方法 5.5 本年度（申请之日起后的一年）申请认证产品种植、收获时间 产品名称种植/培养时间收获时间备注 6 6 食用菌食用菌 6.1 菌种来源 6.2 使用何种基质及其来源 6.3 简述对杂菌及虫害的管理措施 6.4 是否使用辅料是否； 如果是，请填写辅料名称、使用方法、使用量 6.5 生产用水是否满足 GB5749 要求□是□否。能否提供检测报告□是□否 7 7 野生采集野生采集 7.1 采集区合法性说明（如国有、集体所有、租赁、承包等） 7.2 采集区域及采集产品名称 7.3 是否向采集者和相关代理商（中间商/分包方）明确了相关要求（如明确采集的区 域、采集的产品、采集时间、采集卫生和产品质量要求、认证标准等） 是否 7.4 采集者是否签署了关于遵守相关要求的声明是否。 2014-09-153/0 G第 6 页 共 11 页 CQC/07OR02.02（01） 7.5 采集是否影响当地生态环境影响是否 如否，请说明采集方法及生态保护措施 7.6 野生产品的采集是否具备可持续是否 如是，请说明原因及可持续采集的措施 7.7 是否能提供近 36 个月内当地行业部门出具的野生区域有害生物控制措施及未使用 禁用投入品的证明是否。 7.8 野生产品采集后的处理方式及方法 7.9 采集区域内最大年采集量吨，并简要说明可能影响采集量的因素 8 8 芽苗菜生产芽苗菜生产 8.1 种子来源 种植是否为有机种子 □是□否 8.2 生产用水是否满足 GB5749 要求□是□否。能否提供检测报告□是□否 8.3 简述对病虫害的管理措施 8.4 请说明清洁剂和消毒剂的品种、使用方法、使用区域 9 9 收获、包装和贮存和销售收获、包装和贮存和销售 9.1 收获方式人工机械其它方式 9.2 包装方法 9.3 是否存在二次包装是否，如是，描述二次包装情况 9.4 是否自有专门的产品贮存仓库是否 如果有，请列出仓库个数， 贮存能力，见下表 仓库编号贮存能力